MDK-Prüfverfahren: Besteht eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist bei nicht-fristgerechter Vorlage der Behandlungsunterlagen nach der PrüfvV?

B 1 KR 24/20 R | bundessozialgericht, Entscheidung am 18.05.2021 – Terminvorschau 19/21

In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 (PrüfvV 2014, Fälle 3 und 4) sowie § 7 Abs 5 der PrüfvV 2014 (Fälle 6 und 8) und der PrüfvV 2016 (Fälle 5, 7 und 9) Vergütungsansprüche bzw Vergütungsnachforderungen ausschließen. […]

Im Verfahren vor dem SG legte das krankenhaus auf Anforderung der krankenkasse die vollständige Patientenakte vor. Auf dieser Grundlage bestätigte der MDK die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum. Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung von 1166 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der streitige Vergütungsanspruch sei nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV mit Ablauf der vierwöchigen frist zur Vorlage der zur Prüfung der Rechnung vom MDK benötigten und angeforderten Unterlagen erloschen. Die Vorschrift enthalte der Sache nach eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die bewirke, dass der Vergütungsanspruch bei nicht fristgerechter Vorlage der angeforderten Unterlagen auf den von der Krankenkasse zugestandenen Betrag beschränkt sei.

Das klagende Krankenhaus rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 133 und 157 BGB und § 17c Abs 2 Satz 1 und 2 KHG. […]

Quelle: Bundessozialgericht