Aufrechnung der KK scheitert nicht an einem landesrechtlichen Aufrechnungsverbot. Maßgeblich sind allein die Regelungen der PrüfvV 2014
B 1 KR 36/20 R | bundessozialgericht, Entscheidung vom 10.11.2021
Die KK führte eine Abrechnungsprüfung in Bezug auf einen konkreten Behandlungsfall nach der prüfvv 2014 durch, die auch die sachlich-rechnerische Prüfung hinsichtlich der Voraussetzungen des ops-Codes 8-98f umfasste. Die prüfvv 2014 galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V zum 1.1.2016 hatte zur Folge, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweiterte. Die KK durfte bei der Prüfung auch Erkenntnisse aus einer abstrakten Strukturprüfung verwerten, an der das krankenhaus freiwillig mitgewirkt hatte. Dies gilt jedenfalls dann, wenn – wie hier – der konkrete Prüfauftrag für den einzelnen Behandlungsfall die Prüfung derjenigen Strukturmerkmale mit umfasste, die auch Gegenstand der abstrakten Strukturprüfung waren. Dass es für solche abstrakten Strukturprüfungen im Jahr 2016 an einer rechtlichen Grundlage fehlte, ist unerheblich. Die PrüfvV 2014 bezieht sich umfassend auf alle Abrechnungsprüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V in Bezug auf konkrete Abrechnungsfälle. […]
Quelle: Bundessozialgericht
