Zur Kodierung 5-829.k Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz

b 1 kr 35/18 r | bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 – Urteilsbegründung

Auf die Revision des Uniklinikums wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 28. Februar 2018 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Nach ops 5-829.k ist die Implantation einer modularen Endoprothese oder der (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf Knochen(teil)ersatz zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt. Ein Teilwechsel ist der Wechsel einer kompletten gelenkbildenden Komponente.

Es fehlen Feststellungen des LSG zu der weiteren Voraussetzung des OPS 5-829.k, dass bei der Versicherten eine „knöcherne Defektsituation“ bestand und ggf ein Knochen(teil)ersatz erfolgte. Osteoporose und operationsbedingte Resektion eines gelenktragenden Anteils vermögen dabei nach dem ebenfalls normenvertraglich rezipierten OPS-Hinweistext keinen Knochendefekt iS des Zusatzkodes zu begründen.

Das LSG wird die hierzu erforderlichen Tatsachenfeststellungen nachzuholen haben. Die weitere Frage, ob auch die Implantation einer einfachen Endoprothese möglich gewesen wäre und ausgereicht hätte, betrifft nicht die sachlich-rechnerische Richtigkeit, sondern die Wirtschaftlichkeit […]

Quelle: Rechtsprechung im Internet