Hauptdiagnose nach Fallzusammenführung
S 8 KR 7573/19 | Sozialgericht Halle, Urteil vom 28.03.2023 – Kommentar Bregenhorn-Wendland & Partner Rechtsanwälte
Die Beteiligten stritten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung sowie insbesondere über die Frage, welche Hauptdiagnose dem zusammengeführten Behandlungsfall – nach rückverlegung – zugrunde zu legen war.
Das Sozialgericht hat sich unter Zugrundelegung der Vorgaben der DKR für den Fall einer Rückverlegung aus anderen Krankenhäusern nicht der Rechtsauffassung der Krankenkasse angeschlossen. Der DKR D002f ist für diese Konstellation die folgende Regelung zu entnehmen:
„(…) Sofern beide Aufenthalte in KH A gemäß Abrechnungsbestimmungen (…) mittels einer Fallpauschale (drg) abgerechnet werden, werden die Symptome/Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosedefinition anzuwenden.“
Streng am Wortlaut orientiert, gelangt das Sozialgericht zu der Wertung, das gemeinsame Betrachtung bedeute, dass ein Fall vorliegt, der mit dem Aufnahmedatum des 1. beginnt und dem Entlassungsdatum des 2. Falles endet. Demnach ist Hauptdiagnose die Diagnose, die nach Würdigung des gesamten Aufenthalts für die Veranlassung der stationären Behandlung ursächlich war und bereits beim ersten Aufenthalt vorgelegen habe. Die Rechtsauffassung der Krankenkasse, es sei nur die Diagnose zu wählen, die den ersten Aufenthalt verursacht habe, wurde durch das Sozialgericht abgelehnt. Wenn nämlich nach der Aufnahme auftretende weitere Krankheiten oder Beschwerden bei einer Fallzusammenführung immer außer Betracht bleiben würden, wäre die Regelung der DKR entbehrlich. […]
