Die Abrechnung des Zusatzentgeltes ZE84.02 für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) ist ohne Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den MDK zu vergüten

S 15 KR 4333/18 | sozialgericht München, Urteil 20.02.2020  

Der mdk habe aufgrund der Beauftragung durch die Krankenkase im Rahmen einer Einzelfallprüfung positiv festgestellt, dass die Rechnung, und hierbei insbesondere die Gabe von ATK, nicht zu beanstanden sei. Diese Einschätzung ist die krankenkasse offenkundig gefolgt, da sie auch die Aufwandspauschale in Höhe von 300 EUR wegen einer erfolglosen MDK-Überprüfung beglich. Hierin ist nicht nur ein bloßes Unterlassen oder Nichtstun zu erblicken, sondern eine aktive Anerkennung der vom Krankenhaus geltend gemachten Forderung, auch und gerade im Hinblick auf die Gabe von ATK. Durch dieses Verhalten der Krankenkasse wurde eine Vertrauensgrundlage geschaffen, auf die sich das krankenhaus verließ und auf die sie sich verlassen durfte. Das Krankenhaus würde durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen.

Die Frage, ob auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhende Besonderheiten bei der Versicherten, die die Gabe von ATK rechtfertigen, nicht bestanden, darf von der erkennenden Kammer nach Ablauf der frist von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht mehr ermittelt werden. Das gilt auch für solche rechtserheblichen Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, die der Sphäre des MDK zuzurechnen sind (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R -, Rn. 28 f. im Hinblick auf eine verspätete Einschaltung des MDK). Sofern der MDK somit im Gutachten tatsächlich nur – wie von der Krankenkasse vorgetragen – die Gabe von ATK bestätigt und nicht – entgegen des Prüfauftrags, ob die abgerechneten zusatzentgelte korrekt (und damit auch wirtschaftlich) sind – auch diese Frage beantwortet haben sollte, wäre dies jedenfalls der Sphäre des MDK zuzurechnen mit der oben beschriebenen Rechtsfolge. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit