„… was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht!“ Dokumentation: Lästige Pflicht, aber wichtiges Beweismittel
Die ärztliche Dokumentation ist ein essenzieller Teil jeder medizinischen Behandlung. Befunde und Maßnahmen, die nicht dokumentiert sind, gelten als nicht existent bzw. nicht durchgeführt.
In der Konsequenz öffnen sich die Behandelnden durch unzureichende Dokumentation selbst Einfallstore für vermeidbare Schwierigkeiten. Ärztinnen und Ärzte sind gesetzlich zu einer adäquaten Dokumentation verpflichtet.
Abgesehen von der Rolle bei Vorwürfen einer fehlerhaften Behandlung ist die Dokumentation erbrachter Leistungen Grundlage für die Rechnungsstellung gegenüber den Kostenträgern und Rechtfertigung gegenüber dem Medizinischen Dienst bis hin zu nachgelagerten sozialgerichtlichen Auseinandersetzungen. Auch hier bedeutet eine fehlende oder unzureichende Dokumentation ein nicht zu unterschätzendes finanzielles Risiko.
Dieser Artikel fasst die wichtigsten rechtlichen Vorgaben zur ärztlichen Dokumentation zusammen und enthält wertvolle Tipps zum richtigen Umgang mit Krankenunterlagen.
