Eine Nachforderung (hier OPS 5-378.a0 für den Einsatz eines Excimer-Lasers) fast drei Jahre nach Ablauf des auf das laufende Haushaltsjahr 2009 nachfolgenden Haushaltsjahres 2010 sei nach Treu und Glauben ausgeschlossen

B 1 KR 10/19 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 19.11.2019

An einem offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses fehlt es. Allein die Kodierung des OPS 5-378.a0 für den Einsatz eines Excimer-Lasers ohne Kodierung eines ZE in der Entlassungsanzeige führte nicht dazu, dass die Schlussrechnung vom 11.5.2009 offensichtlich unschlüssig war. Weder hat das LSG festgestellt, dass ein automatischer Datenabgleich zu einer Fehlermeldung geführt hat. Die dahingehende Behauptung des Krankenhaus im Revisionsverfahren erfüllt schon im Ansatz nicht die Voraussetzungen einer Verfahrensrüge (§ 164 Abs 2 Satz 3 SGG). Noch stellte eine Divergenz zwischen Rechnung und den nach § 301 SGB V übermittelten Daten einen offensichtlichen Fehler dar, sondern nur ein Aufgreifkriterium für eine weitergehende Prüfung, zu der die Krankenkasse nicht verpflichtet war. Nicht jede Diskrepanz zwischen Abrechnung und den hierzu übermittelten Daten bewirkt einen Wegfall des Vertrauenstatbestandes. Der Korrekturbedarf muss vielmehr so offensichtlich sein („ins Auge springen“), dass er auch bei flüchtigem Lesen wahrgenommen wird und keine weitergehenden Überlegungen zu dem Abrechnungsvorgang voraussetzt. […]

Es bedurfte, um den Abrechnungsfehler des Krankenhauses zu erkennen, zusätzlicher Kenntnisse, dass zu einer kodierten Prozedur ‑ OPS 5-378.a0 für den Einsatz eines Excimer-Lasers ‑ eine krankenhausindividuelle Vereinbarung eines ZE vorliegt für die Vergütung neuer Untersuchungs‑ und Behandlungsmethoden (NUB; vgl § 11, § 6 Abs 2 Krankenhausentgeltgesetz iVm § 18 Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz). Es liegt nichts dafür vor, dass der Korrekturbedarf den mit der Prüfung bei der Beklagten Befassten wegen solch spezifischer Kenntnisse ins Auge sprang. Die MDK-Prüfung hat bei der Klägerin selbst denn auch keine Rechnungskorrektur ausgelöst, wie es bei einem offensichtlichen Fehler zu erwarten gewesen wäre, sondern lediglich einen Widerspruch gegen die Abrechnungskürzung um einen Tag. Die KK ist aber nicht verpflichtet, nur möglichen, aber nicht offensichtlichen Fehlern im Interesse des Krankenhauses weiter nachzugehen. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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