Zur Fallzusammenführung bei der Abrechnung eines Krankenhauses

S 8 KR 1521/19 | Sozialgericht Regensburg, Urteil vom 10.11.2021

Krankenkassen ist es verwehrt, sich bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf das Erfordernis einer Fallzusammenführung zu berufen, wenn eine solche nicht gesetzlich oder vertraglich bestimmt ist. Die Berufung auf das genügt insoweit nicht.
Gesetzlich oder vertraglich bestimmt ist eine Fallzusammenführung, wenn Voraussetzungen festgelegt sind, bei deren Vorliegen entweder unmittelbar kraft Gesetzes bzw. Vertrags nur ein einziger Abrechnungsfall vorliegt oder das Krankenhaus verpflichtet ist, eine Fallzusammenführung vorzunehmen.  […]

Die stationäre Behandlung der Versicherten war während beider Behandlungsepisoden medizinisch erforderlich. Hiervon ist die Klammer überzeugt, weil der MDK in einem der Gutachten die Notwendigkeit stationärer Behandlung auch hinsichtlich des ersten Klinikaufenthalts ausdrücklich bestätigt hat. Es lag keine Einstufung in dieselbe Basis- vor. Vielmehr wurde der erste Klinikaufenthalt mit der Basis-DRG N60 abgerechnet; der zweite Klinikaufenthalt mit der Basis-DRG N02. […]

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