Streitigkeit über den Versorgungsauftrag und Kodierung zum OPS 9-402 Psychosomatische Therapie: Integrierte klinisch-psychosomatische Komplexbehandlung

L 16 KR 292/21 | LSG Niedersachsen-, Urteil vom 19.12.2023

Zwischen den Beteiligten ist umstritten, ob die im Rahmen der Kinder- und durchgeführte stationäre psychosomatische Therapie vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist.

Aus der gesonderten Ausweisung der Fachrichtungen Kinder- Jugendmedizin (KIN) und Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) und ihrer Zuordnung zu somatisch bzw. psychiatrisch im Krankenhausplan folgt, dass beide Fachrichtungen in Bezug auf die Ermittlung des Versorgungsauftrages voneinander abzugrenzen sind. Die Abgrenzung erfolgt nach dem Schwerpunkt der Behandlung, wobei maßgeblich ist, welche Erkrankung im Vordergrund steht.

Der Abschluss einer Entgeltvereinbarung kann den Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses nicht erweitern. Ein Anspruch auf Vergütung von außerhalb des Versorgungsauftrags kann nicht aus einer Entgeltvereinbarung nach § 11 KHEntgG abgeleitet werden […]

9-402.1 Psychosomatische Therapie: Integrierte klinisch-psychosomatische Komplexbehandlung sei nur bei akuter oder chronischer somatischer Erkrankung zu kodieren

Der OPS enthalte in der maßgeblichen Version 2015 den Hinweis „stationäre somatische und psychosomatische Behandlung bei akuten und chronischen somatischen Erkrankungen mit psychischer Komorbidität und Copingstörungen, neben der somatischen Therapie durch ärztliche/psychologische Einzeltherapie (100 Minuten/Woche) und Einsatz spezifischer psychotherapeutischer Techniken (360 Minuten/Woche) im standardisierten Setting nach den Regeln der psychosomatischen und psychotherapeutischen Medizin oder Pädiatrie. Eine vom OPS vorausgesetzte akute oder chronische somatische Erkrankung ist in der Patientenakte nicht dokumentiert. Vor diesem Hintergrund kommt die Gutachterin zu der überzeugenden Beurteilung, dass im konkreten Behandlungsfall nach der akuten somatischen Ausschlussdiagnostik aus fachärztlicher kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht der Schwerpunkt auf der Behandlung einer psychischen Störung lag und unter Berücksichtigung des Verlaufs entsprechend „State of the Art“ mit den besonderen therapeutischen Mitteln, welche in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Verfügung stehen, intendiert war. In ihrer Zusammenfassung hebt die Gutachterin hervor, dass bei der Versicherten eine Essstörung als Reaktion auf die aktuelle Belastung beschrieben wird und Bauchschmerzen angegeben werden. Dabei handelt es sich um eine schwere Mutter-Kind- Interaktionsstörung mit Anpassungsstörung, die bereits im Vorfeld kinder– und jugendpsychiatrisch diagnostiziert wurde. Dementsprechend wurden vorliegend nicht psychische Nebenerkrankungen im Rahmen der Behandlung einer somatischen Erkrankung mitbehandelt, sondern es lag im Schwerpunkt eine psychische bzw psychiatrische Behandlung vor, die der Fachrichtung KJP zuzurechnen ist.

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