Durchführung und Abrechnung einer TAVI ohne Versorgungsauftrag für Herzchirurgie sei ausgeschlossen

L 8 KR 511/16 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 30.04.2020

Vorliegend ist allein streitig, ob die in der Klinik der Klägerin im Rahmen der stationären Behandlung der Versicherten im Jahr 2013 erbrachte tavi gem. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der seit 1. Juli 2001 unverändert gültigen Fassung vom Versorgungsauftrag der Klinik der Klägerin umfasst war. […] Ungeachtet der Frage, ob die zur Behandlung der Versicherten angewandte TAVI vom Versorgungsauftrag der Klinik der Klägerin umfasst ist, entsprach diese Behandlung in der durchgeführten Art und Weise dem zum Zeitpunkt der Behandlung im Jahr 2013 allgemein anerkannten ärztlichen Standard nicht. Dies gilt auch im Hinblick auf die im Bereich der stationären Versorgung geltende und in § 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V geregelte „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“. Krankenhäuser sind nicht berechtigt, innerhalb ihres Versorgungsauftrags ungeeignet zu behandeln

Diesem allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standard entsprach die Durchführung der Behandlung der Versicherten im krankenhaus der Klägerin im Jahr 2013 nicht, da dort keine Fachabteilung für Herzchirurgie zur Verfügung stand. Damit entfällt der Vergütungsanspruch ohne weitere Ermittlungen, ob die Versicherte der Beklagten nach dem dargelegten wissenschaftlichen Standard zu dem Kreis der Patienten mit entsprechender Indikation zählte und die Indikation durch ein interdisziplinäres Herzteam gestellt worden ist.

Soweit die Klägerin der Auffassung ist, die leistungserbringung der TAVI habe im Jahr 2013 nach dem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für kardiologie (DGK) auch ohne Vorhandensein einer herzchirurgischen Abteilung durchgeführt werden können und habe damit dem damaligen wissenschaftlichen Standard entsprochen, kann sich der Senat dem nicht anschließen. Diese abweichende Auffassung der DGK war eine Mindermeinung und entsprach – wie die „Tragenden Gründe“ zur MHI-RL des GBA und die weiteren vom Senat recherchierten Veröffentlichungen zeigen – nicht dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit