Zur Kodierung und Dokumentation einer Osteomyelitis nach ICD M86.17 bei Vorliegen eines Diabetes mellitus und einer arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
L 11 KR 575/19 | Landessozialgericht nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.07.2023
Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung
Die Kodierung der nebendiagnose M86.17 scheitert am fehlenden gesicherten Nachweis für eine Osteomyelitis
Die Diagnose einer Osteomyelitis wird nicht einmal verdachtsweise geäußert. Hinweise auf bestehende Eiterherde ergeben sich aus dem Aufnahmebefund ebenfalls nicht. Die Sachverständige hat ausgeführt, die Zehe D IV sei in typischer Weise für ein diabetisches Fußsyndrom trocken nekrotisch, d.h. abgefault und abgestorben gewesen. Ein aktiver entzündlicher Prozess habe nicht nachgewiesen werden können.
Aus der Veranlassung einer Röntgendiagnostik ebenso wie aus deren Ergebnis folgt nichts anderes. Das ergibt sich insbesondere aus der Vernehmung der Sachverständigen B. in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat, in der die Röntgenaufnahmen eingehend in Augenschein genommen worden sind.
Der histopathologische Befund schließlich hat ausweislich seines Ausgangsdatums erst nach Entlassung der Versicherten vorgelegen. Die Sachverständige hat insoweit ausgeführt, dass er im Hinblick darauf, dass ein Übergreifen der Entzündung von den Weichteilen auf den Knochen beschrieben werde, Hinweis auf eine Osteomyelitis sein könne. Allerdings spreche dagegen, dass die erforderlichen klinischen Anzeichen nicht zuträfen.
Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass auch der entlassungsbericht der Klägerin die Diagnose einer Osteomyelitis nicht stellt […]
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist die Kodierung als Verdachtsdiagnose ausgeschlossen. Die Sachverständige hat im Rahmen ihrer Anhörung im Verhandlungstermin vor dem Senat überzeugend dargelegt, dass auch unter Berücksichtigung der seitens der Klägerin angefertigten Röntgenaufnahmen kein Verdacht auf eine Osteomyelitis zu begründen war. Die Klinik, in deren Vordergrund eine abgestorbene nekrotische Zehe gestanden hat, spreche vielmehr dagegen. Nachvollziehbar hat die Sachverständige betont, dass zudem dem histopathologischen Auftrag (Diagnose: „diabetische Gangrän rechter Fuß“) kein Verdacht einer Osteomyelitis abgeleitet werden kann, da „Gangrän“ lediglich eine Gewebsnekrose beschreibt, die trocken wie feucht vorkommen kann.
Da es nach der dkr auf den Zeitpunkt zum „Ende eines stationären Aufenthaltes“ ankommt, bleibt der radiologische Befund (Befund: Osteomyelitis), der nach Beendigung des stationären Aufenthaltes der Versicherten erstellt wurde, an dieser Stelle unberücksichtigt […]
