Zuordnung zu einem Pflegebedarf (OPS 9-984) sei auf den Bescheid der Pflegekasse abzustellen

L 11 KR 1288/21 | Baden-Württemberg, Urteil vom 30.11.2021

Nur die Entscheidung der Pflegekasse bietet für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen eine verlässliche Grundlage. Der tatsächliche Pflegebedarf, der von Seiten des Versicherten, des Krankenhauses, des MDK und der Pflegekasse völlig unterschiedlich beurteilt werden kann, ist hingegen als Bezugspunkt für die Kodierung der hier streitigen OPS-Prozedur weder geeignet noch maßgeblich. Auch das Ergebnis der Prüfung iSd § 18 Abs 6 Satz 1 SGB XI bildet keine geeignete Grundlage für die Kodierung.

Führt die Auslegung der hier streitigen OPS-Regelung dazu, dass bei der Kodierung auf den jeweiligen Leistungsbescheid der Pflegekasse abzustellen ist, hat dies zur Folge, dass dabei die dortige Regelung zum Beginn und ggf Ende (Befristung) des zugrundeliegenden Pflegegrades zu beachten ist. Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es auf das Datum des Leistungsbescheids der Pflegekasse nicht an. Die Pflegekasse hat unter Zugrundelegung eines bestimmten Pflegegrades über den Leistungsantrag ihres Versicherten zu entscheiden. Dabei hat sie auch über den Leistungsbeginn (§ 33 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB XI) und ggf das Leistungsende (§ 33 Abs 1 Satz 4 bis 8 SGB XI) zu entscheiden. Damit regelt die Pflegekasse in der Sache, ab wann Pflegebedürftigkeit mit welchem Pflegegrad vorliegt. Der Zeitpunkt des Bescheiderlasses ist für die Regelung des Leistungsbeginns sowie den Beginn der Zuordnung zu einem Pflegegrad rechtlich irrelevant. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

 

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