Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der bei der Beklagten versicherte D war vom 10.07.2017 bis 16.08.2017 wegen eines Morbus Crohn in dem zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhaus der Klägerin in stationärer Behandlung. Nach Notfallaufnahme erfolgte zunächst eine konservative Therapie, wegen eines Ileus (Darmverschluss) wurde am 04.08.2017 eine Operation durchgeführt.

Mit Rechnung vom 30.08.2017 machte die Klägerin unter Heranziehung der DRG G18C einen Betrag in Höhe von 11.641,51 Euro geltend (Hauptdiagnose: K50.0 (Crohn-Krankheit des Dünndarms), relevante Prozedur: OPS 5-455.21 (partielle Resektion des Dickdarms, Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomose)). Der Betrag wurde durch die Beklagte bezahlt.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Krankenhausabrechnung. Der MDK teilte der Klägerin mit Schreiben vom 04.09.2017 mit, es werde eine Einzelfallprüfung im Krankenhaus durchgeführt. In seinem Gutachten vom 09.11.2017 führte der MDK aus, der Versicherte sei am 04.08.2017 operiert worden. Nach dem OP-Bericht sei eine Ileozäkalresektion, offen-chirurgisch mit Anastomosen-Anus Praeter erfolgt, so dass die Prozedur entsprechend in die OPS 5-455.24 geändert werde. Die stationäre Krankenhausbehandlung sei notwendig gewesen, hätte jedoch um einen Tag abgekürzt werden können. Zu kodieren sei nicht die DRG G18C sondern die DRG G18A.

Daraufhin stornierte die Klägerin ihre Rechnung vom 30.08.2017 und machte mit Rechnung vom 14.11.2017 unter Heranziehung der DRG G18A nunmehr einen Betrag in Höhe von 15.380,31 Euro geltend. Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 21.11.2017 mit, Korrekturen und Ergänzungen seien nach § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK bzw. maximal bis zum Ablauf von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens durch die Krankenkasse möglich. Vorliegend sei die Prüfung mit der Erstellung des Gutachtens am 09.11.2017 abgeschlossen worden. Die Datenkorrektur vom 16.11.2017 sei nicht fristgerecht erfolgt.

Die Klägerin hat am 01.03.2018 Klage zum Sozialgericht Regensburg (SG) erhoben und beantragt, die Beklagte zur Zahlung des sich aus dem Ansatz der DRG G18A ergebenden Differenzbetrags in Höhe von 3.738,80 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 4% über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 06.12.2017 zu verurteilen. Zwar sei die Nachberechnung durch Krankenhäuser durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) grundsätzlich unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben eingeschränkt. Verwirkt sei der Zahlungsanspruch der Klägerin indes nicht. Die Klägerin sei auch nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV mit der Nachberechnung ausgeschlossen. Dort sei lediglich geregelt, wann Korrekturen oder Ergänzungen in laufende Prüfungen des MDK einzubeziehen wären. Bei Nachberechnung könne die Kasse gegebenenfalls ein neues Prüfverfahren auslösen.

Die Beklagte hat ausgeführt, in § 7 Abs. 5 PrüfvV sei eine Ausschlussfrist enthalten. In Fällen der Prüfung vor Ort sei eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich. Die Daten- bzw. Rechnungskorrektur vom 14.11.2017 sei daher nicht mehr möglich. Dieser Bewertung stehe nicht entgegen, dass nicht alle Fristen der PrüfvV ausdrücklich als Ausschlussfristen bezeichnet wären. Einzelne Fristen nicht als Ausschlussfristen zu bewerten, würde dem Zweck der PrüfvV, der Verfahrensbeschleunigung, widersprechen. Immerhin wäre es der Klägerin möglich gewesen, Änderungen frühzeitig vorzunehmen.

Das SG hat mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 14.11.2018 die Klage abgewiesen. Die Leistungsklage sei zulässig, jedoch nicht begründet.

Streitig sei im vorliegenden Fall nur die Frage, inwieweit die Nachforderung nach dem empfohlenen OPS des MDK habe erfolgen können. Die Kammer schließe sich den überzeugenden Ausführungen der Beklagten an. Nach dem klaren Wortlaut des § 7 Abs. 5 Satz 3 PüfvV sei die Klägerin mit der Neuberechnung ausgeschlossen. Ausdrücklich werde hier festgestellt, dass eine Korrektur nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich sei, wenn die Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der in § 7 Abs. 5 genannten Fünf-Monatsfrist beendet sei. Damit hätten die Vertragspartner klargestellt, dass eine nachträgliche Korrektur nach Beendigung des MDK - Prüfverfahrens nicht möglich sein solle. Der Wortlaut des § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV sei nach Ansicht der Kammer eindeutig und gebe keine Auslegungsmöglichkeiten. Es werde auf die ständige höchstrichterliche Rechtsprechung hingewiesen, wonach im Abrechnungsverhältnis Bestimmungen eng auszulegen seien. Der Beklagten sei darin ebenso Recht zu geben, dass die Klägerin ab Ende August bis zum Abschluss der MDK-Prüfung am 09.11.2017 Zeit gehabt hätte, ihre Rechnung erneut zu überdenken. Sinn der Regelung sei wohl auch, dass nach einer MDK-Prüfung letztlich Rechtsfrieden im Abrechnungsstreit eintreten solle.

Die Kammer sehe sich in ihrer Auffassung bestätigt durch das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 (L 11 KR 936/17), das sogar beim alten § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist gesehen habe. Dies deute ebenso darauf hin, dass durchaus in der PrüfvV Ausschlussfristen enthalten seien und von den Beteiligten gewollt wären. Sie dienten der Rechtssicherheit in dem Massengeschäft der Abrechnung. Die Kammer könne sich damit der Auffassung, dass die untergesetzliche Norm des § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV nicht geeignet sein solle, den Vergütungsanspruch nach dem SGB V auszuhebeln, nicht anschließen. Es handle sich auch nicht um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist zu Lasten der Versichertengemeinschaft, da gerade der eingeklagte Betrag nicht durch die Versichertengemeinschaft zu begleichen sei. Nachdem die Hauptforderung nicht zustehe, stehe die Nebenforderung (Zinsen) ebenso nicht zu.

Die Klägerin hat am 14.12.2018 Berufung beim Bayerischen Landessozialgericht eingelegt. Sie sei nicht durch § 7 Abs. 5 S.2 PrüfvV mit der Nachberechnung ausgeschlossen. Die Ausführungen des SG hielten einer Überprüfung nicht stand. Ziel der Regelung sei, ein effizientes, konsensorientiertes Prüfverfahren zu regeln. Der MDK habe Korrekturen nur dann in seine Prüfung miteinzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens erfolgten. Eine Rechtsfolge sei hingegen nicht bestimmt. § 7 Abs. 5 S.3 PrüfvV sei vorliegend bereits deshalb nicht anwendbar, weil der Behandlungsfall vor Ort und nicht nach Aktenlage geprüft worden sei. Eine Korrektur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort nach § 7 Abs. 5 S.4 PrüfvV habe aber gerade stattgefunden. Ergebnis der Prüfung sei die vom MDK für richtig erachtete andere Kodierung. Eine Verzögerung habe nicht stattgefunden. § 7 Abs. 5 PrüfvV könne nicht so verstanden werden, dass das Krankenhaus nach Abschluss einer MDK-Prüfung die nach Auffassung des MDK bestehende Fehlerhaftigkeit der Abrechnung im Sinne einer Ausschlussfrist nicht mehr berichtigen könne. Vielmehr könne das Krankenhaus - konsensorientiert - die Einwände des MDK in eine neue Kodierung einfließen lassen. Nach dem klaren Wortlaut sei in § 7 Abs. 5 PrüfvV, selbst wenn man davon ausginge, dass in § 7 Abs. 2 PrüfvV eine Ausschlussfrist geregelt sei, eine solche nicht normiert. Gemäß § 17c Abs. 2 KHG hätten die Vereinbarungsparteien der PrüfvV lediglich Regelungen zum Prüfverfahren zu treffen. Sie seien weder ermächtigt, eine Regelung über den Bestand des Zahlungsanspruchs des Krankenhauses zu treffen, noch hätten sie dies getan. Gegenstand der Regelung sei lediglich der Ausschluss einer Verzögerung des Verfahrens durch mehrmaliges Nachreichen von Korrekturmitteilungen an den MDK.

Die Beklagte hat ausgeführt, die vom BSG entwickelten Grundsätze zur nachträglichen Rechnungskorrektur seien durch die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV verdrängt. Die Regelung sei so zu verstehen, dass auch die den MDK beauftragende Krankenkasse eine erst nach Fristablauf ihr zugegangene Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nicht mehr zu berücksichtigen habe. Das Krankenhaus könne nach Ablauf der Frist keine Rechnungskorrekturen mehr geltend machen. Es werde auf den Umsetzungshinweis des GKV-Spitzenverbandes zu § 7 Abs. 5 PrüfvV 2017 hingewiesen. Die Regelungen in § 7 Abs. 5 S.2 und 4 PrüfvV würden leerlaufen, wenn zwar der MDK keine Ergänzungen mehr in seine Prüfung einbeziehen müsse, jedoch das Krankenhaus gleichwohl noch seine Rechnung korrigieren könnte. Das Krankenhaus habe die Möglichkeit, bis zum Abschluss der Prüfung seine Abrechnung gegenüber der Krankenkasse zu korrigieren. Die MDK-Prüfung diene nicht dazu, dem Krankenhaus die Möglichkeit zu eröffnen, allein in Umsetzung des Ergebnisses der MDK-Prüfung seinen Vergütungsanspruch zu erhöhen. Schon nach dem Wortlaut richte sich die Regelung nicht nur an den MDK, verlangt werde eine Übermittlung innerhalb der Frist an die Krankenkasse. Eine neue Schlussrechnung, die eine neue Prüfung durch den MDK nach sich ziehen könnte, würde die Zielsetzung der Beschleunigung des Verfahrens konterkarieren. Das Krankenhaus, das einen Informationsvorsprung habe, trage das Risiko einer zu niedrigen Forderung. In § 7 Abs. 5 PrüfvV sei eine Ausschlussfrist normiert, selbst wenn die Vertragspartner die geregelte Frist nicht ausdrücklich so bezeichnet hätten. Es werde auf die zu § 7 Abs. 2 PrüfvV ergangene Rechtsprechung verwiesen. Im Übrigen könne gemäß § 17c Abs. 2 KHG Regelungsgegenstand auch die Abwicklung von Rückforderungen sein. Es könnten auch Ausschlussfristen geregelt werden. In § 7 Abs. 5 PrüfvV sei geregelt, dass Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr vorgenommen werden dürften. Der Begriff Datensätze umfasse dabei nicht nur die Entlassungsanzeige, sondern auch eine geänderte Schlussrechnung. Nach der Regelung müsse die Krankenkasse die Korrektur eines Entlassdatensatzes nicht akzeptieren. Ohne diesen könne aber die Rechnung nicht mehr korrigiert werden. Eine diesbezügliche Aufspaltung sei nicht möglich.

Auf den gerichtlichen Hinweis, dass die Formulierung einer Ausschlussfrist in § 7 Abs. 5 PrüfvV nicht ersichtlich sei und es im vorliegenden Verfahren zu einer Verlängerung des Prüfverfahrens nicht gekommen und dem Beschleunigungsgebot Rechnung getragen worden sei, hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die Klägerin in ihrer korrigierten Abrechnung die Kürzung um einen Belegungstag umgesetzt habe. Der MDK sei aber nicht berechtigt, mit dem Krankenhaus eine Abstimmung bezüglich der Kodierung und der Abrechnung zu treffen, an die die Krankenkasse gebunden wäre. Die Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV richte sich nicht an den MDK. Die Korrektur der Datensätze sei vorliegend erst nach Abschluss der Prüfung erfolgt, daran ändere die Tatsache nichts, dass der MDK bei der Prüfung vor Ort zu der Auffassung gelangt sei, dass die empfohlene Kodierung fachlich-medizinisch korrekter sei. Die vorliegend am 31.08.2017 ergangene Schlussrechnung sei bezüglich der Verweildauer überprüft worden. Danach seien eine Stornierung, eine „Änderung Entlassung“ und eine neue Schlussrechnung am 15.11.2017 eingegangen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14.11.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.738,80 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 4% über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 06.12.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.