Verhandlung B 1 KR 31/20 R - ohne mündliche Verhandlung

Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

Verhandlungstermin 20.01.2021 00:00 Uhr

Terminvorschau

Oberhavel Kliniken GmbH. ./.  DAK-Gesundheit
Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Landes Brandenburg auf-genommenen Krankenhauses. Dort wurde Anfang 2010 die am 15.3.1950 geborene Versicherte nach einem erlittenen Schlaganfall vollstationär zunächst in der neurologischen und nachfolgend in der geriatrischen Abteilung behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung 10.875,71 Euro auf der Grundlage der DRG B44A in Rechnung. Hierzu gelangte die Klägerin, indem sie unter anderem die Prozedur 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) des OPS 2010 verschlüsselte. Die Beklagte veranlasste eine Prüfung durch den MDK, der die Richtigkeit der Abrechnung bestätigte. Sie beglich daraufhin im Juli 2011 den Rechnungsbetrag sowie die von der Klägerin ebenfalls in Rechnung gestellte Aufwandspauschale. Im September 2015 forderte die Beklagte unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - einen Betrag von 5.548,52 Euro zurück, weil die Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei. In der Folge verrechnete die Beklagte im Oktober 2015 zunächst den gesamten Rechnungsbetrag mit anderen unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin und zahlte stattdessen einen Betrag von 5.327,18 Euro.

Das SG hat die Beklagte nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zur Zahlung von 5.548,52 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 25.9.2017). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Der eingeklagte Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob die Voraussetzungen des OPS 8 550.1 im Fall der Versicherten erfüllt seien. Der Erstattungsforderung der Beklagten habe jedenfalls der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegengestanden. Die Klägerin habe nicht damit rechnen müssen, dass die Beklagte ihre 2011 erfolgte Zahlung im Nachgang zu der Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 erneut überprüfen würde. Der MDK habe die Richtigkeit der kodierten Prozeduren bestätigt. Die Beklagte habe mit der Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages und auch der Aufwandspauschale bei der Klägerin das schutzwürdige Vertrauen begründet, die Kodierprüfung sei damit endgültig abgeschlossen. Die Beklagte habe zudem bis zur Entscheidung des BSG in allen Fällen der Kodierung der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung die Zahlung der Vergütung nicht von einem Mindestalter der Patienten abhängig gemacht. Auch auf diese langjährige Verwaltungspraxis habe die Klägerin vertrauen dürfen (Urteil vom 26.8.2020).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm dem in § 242 BGB verankerten Grundsatz von Treu und Glauben. Die Voraussetzungen einer unzulässigen Rechtsausübung infolge Vertrauensschutzes lägen nicht vor. Es fehle bereits an der Etablierung einer praktizierten einvernehmlichen Verfahrensweise zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bezogen auf die Auslegung des Merkmals "geriatrisch" in OPS 8-550, auf die die Klägerin hätte vertrauen können. Zudem liege kein Fall höchstrichterlicher Billigung vor.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Neuruppin - S 33 KR 417/15, 25.09.2017
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 9 KR 462/17, 26.08.2020

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 2/21.