Kassen untersagen Eingriffe wegen zu geringer Zahlen – sechs Verfahren am Sozialgericht
Kliniken klagen gegen OP-Verbot
Herford/Gütersloh (WB). Mehrere Krankenhäuser aus Ostwestfalen-Lippe wehren sich dagegen, dass Krankenkassen ihnen bestimmte Operationen verbieten. »Bei uns sind inzwischen sechs Klagen eingegangen«, sagt Uwe Wacker, Vizepräsident des Sozialgerichts in Detmold.
Seit einigen Jahren dürfen Krankenhäuser bestimmte Behandlungen nur noch durchführen, wenn sie eine Mindestzahl nachweisen – und zwar jedes Jahr von Neuem. Mindestmengen gibt es bisher für sieben Bereiche, die besonders anspruchsvoll und risikoreich sind: die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Gewicht von weniger als 1250 Gramm (mindestens 14 Fälle pro Jahr), den Einsatz von Kniegelenkstotalendoprothesen (50), die Transplantationen von Leber (20), Niere (25) und Stammzellen (25) sowie komplexe Operationen an der Speiseröhre (10) und der Bauchspeicheldrüse (10).
In NRW müssen die Krankenhäuser den Landesverbänden von sechs Krankenkassen zum Stichtag 15. Juli zwei Zahlen nennen: die Zahl der Fälle der vergangenen zwölf Monate und die Zahl der Fälle des vergangenen Jahres. Erreichen die Krankenhäuser die Mindestzahl nicht, müssen sie das begründen. Erscheint die Begründung den Kassen schlüssig, darf das Krankenhaus aufgrund einer positiven Prognose den Eingriff weiter anbieten – andernfalls nicht.
Behandlungsverbot gilt für zwei Jahre
Ein Behandlungsverbot gilt für zwei Jahre. Krankenhäuser, die nach dieser Sperrfrist (oder auch zum ersten Mal) eine der sieben genannten Versorgungen anbieten, müssen im ersten Jahr wenigstens 50 Prozent und im zweiten Jahr 100 Prozent der Mindestzahl erreichen – sonst sind sie wieder draußen.
Gegen ein OP-Verbot wegen Unterschreitung der Mindestmenge wehren sich beispielsweise aktuell das Klinikum Herford und das Sankt-Elisabeth-Hospital Gütersloh. »In beiden Fällen geht es um komplizierte Operationen der Speiseröhre«, sagt Rechtsanwalt Dr. Frank Becker aus Münster. Er ist Experte für Krankenhausfinanzierungsrecht und vertritt unter anderem die beiden genannten Häuser.
Becker sieht zwei Möglichkeiten, um Entscheidungen der Kassen anzugreifen. Bei der ersten geht es um Formales: »Nicht in alle Entscheidungen waren alle sechs Landesverbände der Krankenkassen eingebunden. Das widerspricht der Vorschrift. Und es gab einen Fall, in dem der AOK-Landesverband ein OP-Verbot verhängen wollte und den anderen fünf Kassen vier Tage Zeit zur Stellungnahme eingeräumt hatte. Das Nichtantworten innerhalb dieser Frist wurde als Zustimmung gewertet. Auch das halten wir für unzulässig.«
Bei der zweiten Möglichkeit, ein Verbot anzugreifen, geht es um die Frage, ob die Krankenkassen die Prognose des Krankenhauses zur künftigen OP-Zahl richtig bewertet haben.
»Die Kassen nutzen die Mindestmengenregelung, um den Markt zu bereinigen«, sagt Rechtsanwalt Becker. »Sie wollen Krankenhäuser aus dem Markt drängen.« Tom Ackermann, Chef der AOK Nordwest, hält dagegen, die Mindestmengenregelung diene der Sicherheit von Patienten: »Wer viel operiert, hat viel Erfahrung.«
Rechtsanwalt Dr. Frank Becker
Dr. Frank Becker: »Ich halte es für falsch, dass die Kassen sich bei den Mindestmengen so kurze Zeiträume ansehen. Ich vertrete ein Krankenhaus, das in 13 Jahren die Mindestmenge neun Mal erreicht oder übertroffen hat, aber nun nicht mehr operieren darf. Weil nach einem Verbot zwei Jahre gewartet werden muss, bis man die Leistung wieder anbieten darf, besteht natürlich die Gefahr, dass erfahrene Ärzte abwandern und die Strukturen vor Ort kaputtgehen.« Auch Ärztekammerpräsident Theodor Windhorst sieht die Mindestzahlen kritisch: »Mir wäre ein Korridor lieber als eine fixe Zahl.« Denn wenn eine Klinik 50 Knie operieren müsse und zum Jahresende noch eine OP fehle, bestehe die Gefahr, dass noch ein Patient zu dem Eingriff bewogen werde.
Die Klagen der Kliniken fallen in eine Zeit, in der die Krankenhauslandschaft in Nordrhein-Westfalen vor ihrem größten Umbruch steht. Ein 900-Seiten-Gutachten im Auftrag des Landesgesundheitsministeriums kommt zu dem Ergebnis, dass es zwar eine flächendeckende Versorgung gebe, sich die aber nicht am Bedarf der Menschen und an Qualitätsaspekten orientiere. So gibt es etwa in Bielefeld vier Krankenhäuser, die Knieprothesen einsetzen.
Bedenken gegen die Fusion
Nordrhein-Westfalens Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU) plant einen Umbau, auch um Ärzte und Pflegekräfte angesichts des Personalmangels effektiver einzusetzen. Er hat Krankenhäuser aufgefordert, vor Ort Pläne für Kooperationen zu erarbeiten. Tun sie das nicht, will das Land eingreifen – wegen der zu erwartenden örtlichen Proteste wohl erst nach der Kommunalwahl im Herbst kommenden Jahres.
In Gütersloh wollten das Städtischen Klinikum und das Elisabeth-Hospital genau das tun, was Laumann vorschwebt: Kompetenzen bündeln und doppelte Strukturen abbauen. Doch das Kartellamt hat Bedenken gegen die Fusion – auch wenn das noch kein Verbot ist. Dem Amt widerstrebt es, dass es dann in Gütersloh keinen Wettbewerb mehr gäbe.
Kartellamtssprecher Kay Weidner: »Im Rahmen einer informellen Voranfrage haben wir aber keine abschließende Bewertung vorgenommen. Im Falle einer formellen Fusionsanmeldung müsste genau geprüft werden, ob die Häuser in Bielefeld für Patienten aus Gütersloh in räumlicher und in fachlicher Hinsicht eine ausreichende Ausweichoption darstellen.« Die Gütersloher hätten immer noch die Möglichkeit, ihre Vorstellungen in einem regulären Kartellamtsverfahren vorzutragen. Dann dauere es maximal vier Monate bis zu einer Entscheidung.
Von 2003 bis 2018 hat das Kartellamt 295 angemeldete Zusammenschlüsse von Krankenhäusern zur Prüfung bekommen. Bisher wurden 251 erlaubt und sieben untersagt.