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Zur Voraussetzung der Aufrechnung nach § 9 PrüfvV 2015 und unter Anwendung des Landesvertrag NRW

L 5 KR 593/17  | Landessozialgericht, Urteil vom 26.04.2018

Das Schreiben des MDK-Nordrhein, mit dem die Klägerin über die Prüfung des Behandlungsfalls des Versicherten B. informiert wurde, nimmt ausdrücklich Bezug auf § 275 Absatz 1c SGB V. Inhaltlich betraf die Prüfung die Frage, ob „die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet“ war. Prüfgegenstand war demnach die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) seitens der Klägerin. Es handelte sich deshalb um eine Auffälligkeitsprüfung, die im Gegensatz zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses der Anwendung der PrüfvV 2015 unterliegt (vergl. dazu BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 R).

Demnach kommt zwar – grundsätzlich – eine Aufrechnung der Krankenkasse mit einem Erstattungsanspruch gegen einen Leistungsanspruch des Krankenhauses nach § 9 PrüfvV 2015 in Betracht, weil diese Regelung das bestehende Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 des Landesvertrags verdrängt. Indes genügt die von der Beklagten erklärte Aufrechnung nicht den in § 9 PrüfvV 2015 normierten Voraussetzungen. Sie ist deshalb unwirksam. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit


Bundessozialgericht urteilt:
Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich nicht aus anderen Gründen als richtig erweist.

Nach der Prüfverfahrensvereinbarung ist es zulässig, mit Forderungen aufzurechnen, die in einer Sammelüberweisung mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag aufgeführt sind

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