Zur Vergütungsforderung bei ordnungsgemäßer Abrechnung gegenüber der Krankenkasse nach § 301 SGB V

L 1 KR 66/16  | Landessozialgericht Hamburg  , Urteil vom 14.06.2018

Wie das Sozialgericht zu festgestellt hat, war der vom Krankenhaus übermittelte Datensatz vollständig und ordnungsgemäß im Sinne der Anforderungen des § 301 SGB. Zu übermitteln sind die für die Abrechnung der und Zusatzentgelte erforderlichen , und sonstigen Angaben, die das Krankenhaus mit der Rechnung zu übersenden hat […]. Das Gesetz trägt damit (lediglich) der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die Krankenkasse zu beurteilen, während die Krankenkasse nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält.

Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und Krankenkasse durch diese Informationsgebote auszugleichen. Zugleich lehnt das Gesetz die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab. Aus diesem Grund kann die Richtigkeit der Abrechnung nicht Gegenstand der zu Frage sein, ob der Datensatz ordnungsgemäß übermittelt wurde. Bei der Frage nach der (auch sachlich-rechnerischen) Richtigkeit der Abrechnung handelt es sich vielmehr um Bewertungsfragen, innerhalb derer die Anwendung der Abrechnungsvorschriften zweifelhaft oder umstritten sein kann. Lediglich der der eigenen Abrechnung zugrundeliegende Sachverhalt ist der Beklagten daher zutreffend zu übermitteln und unerlässliche Basis dafür, dass die Beklagte eine eigene Bewertung treffen kann. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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