Zur Vergütung einer allogenen Stammzelltherapie im OFF-Label-Use bei Mantelzelllymphom

L 1 KR 125/17 | Landessozialgericht , vom 28.03. 

Das hat für die äre Behandlung des Patienten, wie das zu Recht festgestellt hat, einen weiteren Vergütungsanspruch in Höhe von 45.351,04 EUR unter Zugrundelegung der A04C „Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, HLA-identisch“ […]

Nach Auffassung des Senats kann, obwohl nach den Ausführungen des Sachverständigen einiges dafür spricht, dahinstehen, ob im Jahr 2009 im Sinne des Qualitätsgebots bereits eine ausreichende Datenlage – aus den retrospektiv ausgewerteten Daten der Studie „Dietrich et al.“ aus dem Jahre 2014 – bestand, um zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zum Erfolg der allogenen Stammzelltransplantation machen zu können. Jedenfalls liegen die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung vor. Gerechtfertigt ist eine verfassungskonforme Auslegung der einschlägigen gesetzlichen Regelungen nur, wenn eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist. Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird. […] Nach Auffassung des erkennenden Senats war es mit diesen Maßstäben nicht zu vereinbaren, dem Versicherten in seiner speziellen Situation eine Versorgung mit allogener Stammzelltransplantation zu versagen, weshalb die Behandlung notwendig und der Klägerin das begehrte Entgelt zu gewähren war. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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