Zur Vergütung bei stationärer Durchführung von zellbasierter immunmodulierender Therapie (Extrakorporale Photopherese – ECP)
5 KR 542/13 | Sozialgericht Detmold, urteil vom 27.02.2019 rechtskräftig
Bei dem Therapieverfahren der extrakorporalen Photopherese handelt es sich um eine besondere Art der Blutwäsche (Apherese), bei der bestimmte Blutzellen außerhalb des Körpers (extrakorporal) einer Behandlung mit ultraviolettem Licht (Phototherapie) unterzogen werden. Mit diesem Therapieverfahren können relativ schonend bösartige Immunzellen (Lymphozyten) abgetötet werden, da die eigentliche Behandlung außerhalb des Körpers in der ECP-Maschine stattfindet. Überschießende oder fehlgeleitete Immunfunktion weißer Blutkörperchen können ebenfalls durch diese direkt auf die verursachenden Zellen wirkende Lichttherapie abgemildert werden. Die primäre Indikation der extrakorporalen Photopherese sind kutane T-Zell-Lymphome (Hautkrebs der weißen Blutkörperchen). Hierfür kommen Patienten in Frage, deren gesamte Haut von dem Lymphom betroffen. Darüber hinaus werden Patienten mit Graft-versus-Host-Erkrankung nach Knochenmarkstransplantationen und Patienten mit Organtransplantatabstoßungsreaktionen mit der ECP behandelt.
Die von der Klägerin bei der krankenhausbehandlung des Versicherten angewandte ECP hat noch keinen Eingang in die vertragsärztliche Versorgung gefunden. Ein Prüfverfahren hierzu hat weder für die ambulante Durchführung der Therapie noch für ihre Anwendbarkeit im Rahmen stationärer Behandlung stattgefunden. Eine Entscheidung des g-ba zu dieser Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) liegt nicht vor. Ausgehend von der Tatsache, dass die Vertragsparteien sich für die Durchführung einer ECP auf ein zusatzentgelt auf der Grundlage des § 9 KHEntgG geeinigt haben und hierzu keine NUB-Vereinbarung vorliegt (§ 6 Abs. 2 KHEntgG), handelt es sich im Grundsatz um eine Methode, die im Rahmen stationärer Behandlung zum Einsatz kommen kann.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
