Zur Prognosedarlegung für die Mindestmenge bei „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“
S 54 KR 399/1 | Sozialgericht braunschweig, urteil vom 21.01.2020
Da das Klinikum der Klägerin die Mindestmenge im (der Prüfung 2019) vorausgegangenen Kalenderjahr 2018 erreicht hat, spricht für sie die Regelvermutung des § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V, wonach aufgrund berechtigter regelmäßiger Erwartungen voraussichtlich auch im nächsten Kalenderjahr (2020) die erforderliche Mindestmenge erreicht wird. Wegen dieser Regelvermutung sind an die Begründung der erheblichen Zweifel an der prognose höhere Ansprüche zu stellen als wenn diese Regelvermutung nicht greift. Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass weder für die Prognose noch für deren Widerlegung auf personelle oder strukturelle Veränderungen am Klinikum der Klägerin abgestellt werden kann. Solche sind, bezogen auf den hiesigen Streitgegenstand, für 2020 nicht geplant oder zu erwarten. Selbstverständlich durften die Beklagten auf die Leistungsentwicklung abstellen. Das ergibt sich insbesondere aus § 4 Abs. 2 Satz 2 Nummer 2 Mindestmengenregelung. Danach sollen auch die letzten vier Quartale in den Blick genommen werden. Selbst der GBA beachtet dabei, dass der Gesetzgeber im SGB V nur auf das vorausgegangene Kalenderjahr abstellt und setzt dieses Kriterium als Nummer 1 aaO. Die Beklagten gehen völlig fehl in der Annahme, nach der unmissverständlichen Aussage des bsg sei es zur Erfüllung der Mindestmenge Voraussetzung, dass das Klinikum die Mindestmenge von zehn im Zeitraum 2. Halbjahr 2018 / 1. Halbjahr 2019 erreicht haben muss. Eine solche Aussage (geschweige denn unmissverständlich) hat das BSG nicht getroffen. […]
Wenn bis zum 9. August sieben mindestmengenrelevante Leistungen erbracht wurden, kann nicht ernsthaft in Zweifel gezogen werden, dass in den verbleibenden viereinhalb Monaten weitere drei entsprechende operationen hinzukommen. Dies vor allem vor dem Hintergrund, dass die Beklagten selbst im feststellungsbescheid ausgeführt haben, in der Vergangenheit habe sich die leistungserbringung für „Komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus“ regelmäßig auf mehrere Monate verteilt. […]
Die Prognose der Klägerin konnte deshalb nicht widerlegt werden. Der angefochtene Feststellungsbescheid war deshalb rechtswidrig und aufzuheben. Die Feststellungsentscheidung des Gerichts ergibt sich zwanglos aus der Aufhebungsentscheidung. Wenn die Prognose nicht widerlegt werden konnte, spricht viel dafür, sie zu bestätigen.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
