Zum Gebot der Wirtschaftlichkeit im Rahmen einer Verlegung zum weiteren respiratorischen Weaning bei korrespondierenden Versorgungsauftrag beider Kliniken
S 18 KR 226/16 | sozialgericht Wiesbaden , Urteil vom 14.08.2018
Die Krankenkasse behauptet einen aufrechnungsfähigen (Schadensersatz-) Anspruch , der ihr durch die Entscheidung des Krankenhauses, den Patienten zum Weaning zu verlegen, entstanden sei. Die Verlegung habe gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen. Das Gericht gab der Klage des Krankenhauses Recht, die Krankenkasse wurde verurteilt, die Kosten der stationären Behandlung zu vollständig tragen.
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit wird durch den Gesetzgeber in den §§ 2, 12, 39 SGB V, im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und durch die Verträge über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 SGB V sowie die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) konkretisiert.
Die gesetze beinhalten weder eine Verbotsnorm, die gesetzliche Grundlage für einen (Schadensersatz-) Anspruch bei Verletzung des Gebotes der Wirtschaftlichkeit im Sinne der §§ 2, 12 SGB V sein könnte, noch kann der normvertraglichen Fallpauschalenvereinbarung der Beteiligten eine Haupt- oder Nebenpflicht entnommen werden, die einen vertraglichen Schadensersatzanspruch begründen könnte.
Nach § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V stellen die krankenkassen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung. Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist. […]
Wird das Gebot der Wirtschaftlichkeit in Verlegungsfällen durch die Zulassungsbegrenzung bei der Krankenhausplanung i. S. d. § 108 SGB V und im Weiteren abstrakt-generell in der Fallpauschalenvereinbarung normvertraglich konkretisiert, ist diese Regelung abschließend. Von einer abschließenden Regelung ist auch deswegen auszugehen, weil das drg-basierte Vergütungssystem gem. § 17b Abs. 2 Satz KHG als jährlich weiter zu entwickelndes System angelegt ist. Bei auftretenden Fehlentwicklungen oder Unbilligkeiten ist es daher zuvörderst die Aufgabe der Vertragsparteien, diese mit Wirkung für die Zukunft durch vertragliche (Neu)Regelungen oder Klarstellungen zu beseitigen […]
Des Weiteren ist die Aufwandspauschale in Höhe von 300€ zu bezahlen, da zuvor ein mdk-gutachten eingeholt wurde. In diesem Gutachten, war die abrechnung der Beatmungs-DRG nicht zu beanstanden gewesen.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit | Hessenrecht
