Vorstationäre Behandlung: Ohne Prüfverfahren darf die Krankenkasse die ärztliche Verordnung nicht nachfordern
Die Vorlage der ärztlichen Verordnung der Krankenhausbehandlung ist bei einer vorstationären Behandlung keine Voraussetzung für die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs
Das Sozialgericht Berlin stärkt die Vergütungsposition der Krankenhäuser bei vorstationären Behandlungen. Leitet die Krankenkasse kein Prüfverfahren ein, kann sie die Zahlung nicht von der nachträglichen Vorlage der ärztlichen Verordnung der Krankenhausbehandlung abhängig machen. Zugleich stellt das Gericht klar: Ohne vorausgegangenes Prüfverfahren ist auch ein Erörterungsverfahren keine Voraussetzung für eine Vergütungsklage.
Das Sozialgericht Berlin hatte sich mit zwei für die Krankenhausabrechnung relevanten Fragen zu befassen: Zum einen ging es darum, ob ein Krankenhaus vor Erhebung einer Zahlungsklage zwingend ein Erörterungsverfahren mit der Krankenkasse durchführen muss. Zum anderen war zu klären, ob die Krankenkasse die Vergütung einer vorstationären Behandlung davon abhängig machen kann, dass das Krankenhaus die ärztliche Verordnung der Krankenhausbehandlung vorlegt.
Das Gericht verneinte beide Voraussetzungen, wenn die Krankenkasse zuvor kein Prüfverfahren eingeleitet hat.
Kein Erörterungsverfahren als Klagevoraussetzung
Nach der Entscheidung des SG Berlin besteht keine eigenständige Verpflichtung des Krankenhauses, vor einer Vergütungsklage ein Erörterungsverfahren durchzuführen, wenn die Krankenkasse den betreffenden Abrechnungsfall zuvor nicht in ein Prüfverfahren überführt hat.
Damit knüpft das Gericht die Bedeutung des Erörterungsverfahrens an ein vorausgegangenes Prüfverfahren. Fehlt ein solches, kann die Krankenkasse dem Krankenhaus nicht entgegenhalten, dass vor Klageerhebung keine Erörterung stattgefunden habe.
Das ist insbesondere für Fälle relevant, in denen eine Krankenkasse eine Krankenhausrechnung aus formalen oder abrechnungstechnischen Gründen nicht bezahlt, ohne eine Prüfung des Behandlungsfalls einzuleiten. Das Krankenhaus muss dann nach Auffassung des SG Berlin nicht zunächst ein zusätzliches Erörterungsverfahren durchlaufen, bevor es seinen Vergütungsanspruch gerichtlich geltend machen kann.
Krankenkasse kann Verordnung nicht nachfordern
Der zweite Schwerpunkt betrifft die Abrechnung vorstationärer Krankenhausbehandlungen. Das SG Berlin stellt klar, dass eine Krankenkasse, die kein Prüfverfahren eingeleitet hat, vom Krankenhaus nicht die Vorlage der ärztlichen Verordnung der Krankenhausbehandlung verlangen kann.
Damit begrenzt das Gericht die Möglichkeiten der Krankenkasse, außerhalb eines formal eingeleiteten Prüfverfahrens zusätzliche Unterlagen zur Voraussetzung für die Zahlung einer Krankenhausrechnung zu machen.
Besonders relevant ist dabei die weitere Feststellung des Gerichts, dass die Vorlage der ärztlichen Verordnung auch keine Fälligkeitsvoraussetzung für die Vergütung der vorstationären Behandlung darstellt. Die Krankenkasse kann die Fälligkeit der Forderung folglich nicht allein mit der Begründung verneinen, die entsprechende Verordnung sei ihr vom Krankenhaus nicht vorgelegt worden.
