Verjährungsfalle bei Sammelklagen im Krankenhaus
L 16 KR 254/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.05.2026
Wird nach einer Aufrechnung der Krankenkasse in einer Sammelklage irrtümlich der bereits erfüllte Prüffall als offene Forderung geltend gemacht, hemmt die Klage nicht die Verjährung des tatsächlich offenen Vergütungsanspruchs aus dem Verrechnungsfall. Prüffall und Verrechnungsfall beruhen auf unterschiedlichen Lebenssachverhalten und sind für die Verjährungshemmung eindeutig zu individualisieren.
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte einen Versicherten vom 27. April bis 10. Mai 2018 vollstationär und rechnete hierfür 3.583,49 Euro nach DRG B70F ab. Die Krankenkasse bezahlte die Rechnung zunächst vollständig, leitete anschließend jedoch eine MDK-Prüfung ein. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass eine primäre Fehlbelegung vorgelegen habe.
Im März 2019 verrechnete die Krankenkasse den daraus abgeleiteten Erstattungsanspruch in Höhe von 3.591,99 Euro mit einem anderen, unstreitigen Vergütungsanspruch des Krankenhauses aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer „N01“. Damit war wirtschaftlich nicht mehr die Vergütungsforderung aus dem medizinisch geprüften Ausgangsfall offen, sondern die Forderung aus dem zur Verrechnung herangezogenen Behandlungsfall „N01“.
Am 29. Dezember 2021 erhob das Krankenhaus im Rahmen einer Sammelklage Klage. Der Klageschrift war eine Tabelle beigefügt, in der unter anderem der medizinisch streitige Behandlungsfall mit einem offenen Posten von 3.591,99 Euro aufgeführt war. Zur Begründung wurde angegeben, die aufgeführten Versicherten seien behandelt und die Leistungen ordnungsgemäß abgerechnet worden, die Krankenkasse habe die Behandlungskosten jedoch nicht oder nicht vollständig bezahlt.
Nicht dargestellt wurde, dass die Rechnung des medizinisch streitigen Falls bereits vollständig beglichen worden war und der offene Betrag erst aufgrund der späteren Aufrechnung mit einer anderen Krankenhausforderung entstanden war.
Erst mit Schriftsatz vom 8. November 2022 erläuterte das Krankenhaus den tatsächlichen Aufrechnungsvorgang und machte damit den Vergütungsanspruch aus dem Verrechnungsfall N01 geltend.
Das LSG Nordrhein-Westfalen bestätigte die Abweisung der Klage. Der Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall N01 war zu diesem Zeitpunkt bereits verjährt. Nach § 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V verjährte der im Jahr 2019 entstandene Krankenhausvergütungsanspruch mit Ablauf des 31. Dezember 2021.
Die bereits am 29. Dezember 2021 erhobene Sammelklage hatte die Verjährung dieser Forderung nicht nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB gehemmt.
Maßgeblich ist nach Auffassung des Senats der zweigliedrige Streitgegenstandsbegriff. Der Streitgegenstand einer Zahlungsklage bestimmt sich aus dem Klageantrag und dem zu seiner Begründung vorgetragenen Lebenssachverhalt. Die Verjährung wird deshalb nur für die Forderung gehemmt, die in dieser Gestalt und in diesem Umfang tatsächlich gerichtlich geltend gemacht wird.
Dabei ist die Klageschrift zwar nicht ausschließlich nach ihrem Wortlaut auszulegen. Entscheidend ist vielmehr, wie ein verständiger Klagegegner das Begehren objektiv verstehen konnte und durfte. Für die Verjährungshemmung muss der Schuldner erkennen können, aufgrund welchen konkreten Lebenssachverhalts er auch nach Ablauf der Verjährungsfrist noch in Anspruch genommen werden soll. Darin liegt die Warnfunktion der Klageerhebung.
Daran fehlte es hier. In der ursprünglichen Klageschrift wurde weder erwähnt, dass die Rechnung des Prüffalls bereits bezahlt worden war, noch dass ein MDK-Prüfverfahren stattgefunden hatte oder die Krankenkasse anschließend mit einem Erstattungsanspruch gegen eine andere Vergütungsforderung aufgerechnet hatte.
Aus objektiver Sicht war deshalb lediglich der bereits bezahlte Prüffall Gegenstand der Klage. Die tatsächlich offene Vergütungsforderung aus dem Verrechnungsfall N01 beruhte dagegen auf einem anderen Lebenssachverhalt.
Die erstmalige Darstellung des Aufrechnungsvorgangs und die Geltendmachung der Forderung aus N01 mit Schriftsatz vom 8. November 2022 stellte eine Änderung des Streitgegenstands dar. Zu diesem Zeitpunkt war der Anspruch bereits seit Ablauf des 31. Dezember 2021 verjährt.
Auch der Einwand des Krankenhauses, die Krankenkasse verhalte sich mit der Erhebung der Verjährungseinrede treuwidrig, blieb ohne Erfolg.
Zwar können nach der Rechtsprechung des BSG die Grundsätze von Treu und Glauben und des Vertrauensschutzes im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Bedeutung erlangen. Voraussetzung ist jedoch ein konkreter Vertrauenstatbestand, aufgrund dessen das Krankenhaus von einer rechtzeitigen rechtswahrenden Handlung abgesehen hat.
Einen solchen Vertrauenstatbestand hatte die Krankenkasse nicht geschaffen. Das Krankenhaus hatte es nach Auffassung des Senats selbst in der Hand, die tatsächlich offene Forderung rechtzeitig gerichtlich geltend zu machen. Auch Anerkenntnisse der Krankenkasse in anderen Verfahren begründeten keinen allgemeinen Vertrauenstatbestand dahingehend, dass sie auf die Einrede der Verjährung verzichten werde.
Auf die medizinische Frage, ob tatsächlich eine primäre Fehlbelegung vorgelegen hatte und der Krankenkasse materiell ein Erstattungsanspruch zustand, kam es damit nicht mehr entscheidungserheblich an.
Bedeutung für Medizincontrolling und Forderungsmanagement
Die Entscheidung hat praktische Bedeutung für Sammelklagen und die gerichtliche Durchsetzung verrechneter Krankenhausforderungen. Bei einer Aufrechnung müssen der medizinisch streitige Prüffall und der tatsächlich belastete Verrechnungsfall konsequent voneinander unterschieden werden. Für die Verjährungshemmung genügt es insbesondere nicht, in einer Forderungsliste lediglich den Prüffall, den Kürzungsbetrag und einen vermeintlich „offenen Posten“ auszuweisen. Ist dessen Rechnung bereits bezahlt und anschließend ein Erstattungsanspruch mit einer anderen Krankenhausforderung verrechnet worden, muss die tatsächlich durch die Aufrechnung betroffene Forderung eindeutig identifiziert und zum Gegenstand der Klage gemacht werden.
Für das Forderungsmanagement empfiehlt sich daher eine eindeutige Verknüpfung von Prüffall, Erstattungsforderung, Aufrechnungsdatum und Verrechnungsfall. Andernfalls besteht trotz rechtzeitiger Klageerhebung das Risiko, dass die Verjährung der wirtschaftlich tatsächlich offenen Krankenhausforderung nicht gehemmt wird.
