Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung – Auffälligkeitsprüfung vs. Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

1. Das Institut der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung liegt grundsätzlich bei Kodierungsfragen im weitesten Sinne und  Auffälligkeitsprüfungen bei Fragen der fehlbelegung (primäre und sekundäre Fehlbelegung) vor. (Rn. 28) (redaktioneller Leitsatz)
2. Die Verwirkung ist als Ausprägung des Grundsatzes von treu und glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen.   (Rn. 43) (redaktioneller Leitsatz)
3. Hat die Krankenkasse ihr recht erst zwei Monate vor dem Ende der vierjährigen verjährungsfrist geltend gemacht und liegen auch verwirkungsauslösende besondere Umstände vor indem eine Vertrauensgrundlage geschaffen wurde, durfte sich das Krankenhaus darauf verlassen, dass keine nachträgliche Erstattung mehr geltend gemacht wird. 45 (Rn. 44) (redaktioneller Leitsatz)

Quelle: Bayern.Recht