Unvollständige Angaben bei der Datenübermittlung nach § 301 SGB V (hier: fehlende OPS) können die Fälligkeit der Vergütungsforderung hemmen

S 47 KR 785/17 | Sozialgericht Dresden, Urteil vom 03.03.2020

Lassen weder die übermittelte hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den nahe liegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen.

In solchen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs. 1 Nr. 3 fehlen daher Informationen über den „Grund der Aufnahme“ und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (Urteil des BSG vom 16.05.2012, Az. B 3 KR 14/11 R).

Das BSG hat diese Rechtsprechung für regelhaft ambulante Leistungen entwickelt. Sie ist jedoch auch auf einen Fall wie den vorliegenden, übertragbar, in dem kein Operations- oder Prozedurenschlüssel (OPS) angegeben wurde. Allein auf der Grundlage der benannten Diagnosen und der drg könnte man allenfalls Gründe vermuten. Diese Vermutungen sind jedoch nicht ausreichend, um der Krankenkasse eine hinreichende Grundlage dafür zu liefern, ob eine weitergehende medizinische Prüfung nach § 275 sgb v erforderlich ist. Das bedeutet, dass die bisherige Datenübermittlung so ihren Zweck nicht erfüllt. […]

Deshalb dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nichtmedizinische Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind – wenn etwa wie hier – keine ausreichenden Angaben zum Grund der Krankenhausaufnahme ersichtlich sind […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit