Unterkunfts- und Verpflegungskosten eines Aufenthalts in einem „Diabetes-Dorf“, in welchem vertragsärztliche Leistungen erbracht werden, sind weder Leistungen der stationären Krankenhausbehandlung noch stationäre Rehabilitation
L 9 KR 374/17 | landessozialgericht Berlin-brandenburg, Urteil vom 11.05.2020
Für Patientenschulungen i.S. des § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V besteht Auswahlermessen der krankenkassen. Dies steht einem Anspruch auf kostenerstattung i.S. des § 13 Abs. 3 SGB V regelmäßig entgegen. […]
Das Diabetes-Dorf A ist eine Einrichtung, in welcher bis zum 30. September 2015 der Internist Dr. T und die Pädiaterin Dr. G, die beide zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren, im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis praktizierten. Die Einrichtung bestand aus einem „Praxishaus“ mit der Gemeinschaftspraxis sowie vier normalen Mehrfamilienhäusern, einem kombinierten „Rat- und Kinderhaus“ mit Schulungssaal sowie einem Versandhandelshaus. Unter Alltagsbedingungen sollten die Patientinnen und patienten dort mit Unterstützung und Betreuung die Pumpentherapie, d.h. Leben und Umgang mit der Insulinpumpe, lernen. Lernen, Essen zubereiten, gemeinsames Essen, Diskussionen zur Therapiefindung, Anpassungsübungen, Arztgespräche, erforderlichenfalls Behandlungen sowie Haushaltsarbeiten wechselten einander ab. Die ärztlichen Leistungen rechneten die beiden Ärzte gemäß der vertragsärztlichen Versorgung, d.h. nach dem ebm, ab. Für Unterkunft und verpflegung erhob die Einrichtung eine sog. „Fallpauschale“, die pro Tag des Aufenthalts aus Kosten für das Zimmer (33,75 Euro pro Tag), Nebenkosten (26,58 Euro für Personal/Strom, Wasser, etc.) sowie Lebensmittelkosten von 7,67 Euro bestand. Für einen Aufenthalt von 18 Tagen berechnet die Einrichtung eine Fallpauschale in Höhe von 1.224,03 Euro. […]
