Überprüfung der Fallzusammenführung bei zwei Krankenhausaufenthalten mit zwei Schlussabrechnungen – Beginn der Sechswochenfrist
L 4 KR 582/16 | landessozialgericht München, urteil vom 27.05.2020
Leitsätze:
- Vorliegend lag eine sog. Auffälligkeitsprüfung vor.
- Da § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V somit auf den vorliegenden Fall anwendbar ist, ist bezüglich des zweiten Krankenhausaufenthalts die 6-Wochen-Frist einzuhalten gewesen.
- Die Prüfanzeige für die gesamte Behandlung ist nicht aufgrund einer gesamtheitlichen Betrachtung (fallzusammenführung) bezüglich des ersten und zweiten stationären Aufenthalts bereits durch die erste anzeige in ausreichender Form erfolgt.
- Die Frist bei der Überprüfung unterbliebener Fallzusammenführung beginnt erst bei Eingang der zweiten Abrechnung zu laufen. Die Anzeige des Prüfauftrags muss sich auf die Zusammenfassung beider stationärer Behandlungen zu einem Gesamtfall beziehen.
- Lag kein Fall einer Fallzusammenführung vor, sind stets beide Vorgänge getrennt zu betrachten.
- Kommt ein Fall einer Fallzusammenführung in Betracht bzw. ist eine diesbezügliche Überprüfung vorgesehen, beginnt die 6-Wochen-Frist erst bei Eingang der zweiten Abrechnung.
Quelle: Bayern.Recht
