Stammzelltransplantation: Ambulante Nachsorge nach § 116b SGB V oder durch DRG-Fallpauschale abgegolten?
B 1 KR 4/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.05.2026 – Terminvorschau 16/2026
Können ambulante Nachsorge- und Kontrolluntersuchungen nach einer vollstationären Stammzelltransplantation eigenständig nach § 116b SGB V vergütet werden oder sind sie als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V anzusehen und bereits durch die stationäre DRG abgegolten? Geht die ambulante spezialfachärztliche Krankenhausversorgung nach § 116b SGB V der nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V vor oder entfaltet die Fallpauschale eine Sperrwirkung gegenüber einer gesonderten ambulanten Vergütung? Kann eine nachstationäre Behandlung nach einer Stammzelltransplantation über einen Zeitraum von bis zu drei Monaten erfolgen oder bleibt die gesetzliche Höchstgrenze von sieben Behandlungstagen maßgeblich?
Das Verfahren betrifft eine für Krankenhäuser wirtschaftlich bedeutsame Abgrenzungsfrage zwischen spezialfachärztlicher ambulanter Krankenhausversorgung nach § 116b SGB V in der alten Fassung und der nachstationären Behandlung gemäß § 115a SGB V. Ausgangspunkt ist die Behandlung eines Patienten mit einem angioimmunoblastischen T-Zell-Lymphom. Nach einer vollstationären allogenen Stammzelltransplantation rechnete das Krankenhaus die anschließenden ambulanten Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen an elf Behandlungstagen gesondert nach § 116b SGB V ab. Die Krankenkasse vertrat dagegen die Auffassung, diese Leistungen seien bereits durch die stationäre DRG A04C abgegolten, da sie als nachstationäre Behandlung hätten erbracht werden können.
Kernfrage des Verfahrens ist damit, ob die ambulante spezialfachärztliche Krankenhausversorgung nach § 116b SGB V eigenständig neben einer noch nicht ausgeschöpften stationären Vergütung bestehen kann oder ob die gesetzlichen Regelungen zur nachstationären Behandlung vorrangig sind. Das Krankenhaus argumentiert, dass Leistungen nach § 116b SGB V ihrem Charakter nach der vertragsärztlichen Versorgung ähneln und deshalb grundsätzlich Vorrang vor einer stationären oder nachstationären Leistungserbringung haben. Zudem verweist es darauf, dass der Gesetzgeber die ambulante Behandlung nach § 116b SGB V bewusst als eigenständigen Versorgungsbereich ausgestaltet habe. Die Krankenkasse und die Vorinstanzen sehen dies anders. Nach ihrer Auffassung wäre eine zusätzliche Vergütung unwirtschaftlich, wenn dieselben medizinischen Leistungen bereits im Rahmen der nachstationären Behandlung erbracht werden können. In diesem Fall würde die Sperrwirkung der DRG-Vergütung greifen und eine gesonderte Abrechnung ausschließen.
Besonders interessant ist die zweite Rechtsfrage des Verfahrens. Das Landessozialgericht hat die Sonderregelung des § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V für Organtransplantationen auf Stammzelltransplantationen übertragen. Dadurch wäre eine deutlich längere nachstationäre Betreuung möglich. Das Krankenhaus hält diese Auslegung für unzulässig, weil die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen rechtlich dem Transfusionsgesetz und nicht dem Transplantationsgesetz unterliegt.
Das Bundessozialgericht wird damit nicht nur die Reichweite der DRG-Sperrwirkung, sondern auch die Grenzen der nachstationären Behandlung bei hochspezialisierten Transplantationsverfahren klären müssen. Das Urteil dürfte erhebliche Auswirkungen auf die Abrechnungspraxis von Universitätskliniken, onkologischen Zentren und Transplantationseinrichtungen haben, da Nachsorgeleistungen nach Stammzelltransplantationen regelmäßig über mehrere Wochen oder Monate erforderlich sind.
