Kostenerstattung für eine ambulante Protonenbestrahlung durch die Krankenversicherung
S 5 KR 100/16, Sozialgericht nürnberg, urteil vom 17.04.2018 – Urteilsbegründung
Leitsätze:
- Entscheidet die krankenversicherung erst über einen Monat nach Antrag über eine Leistung, ohne den MDK einzuschalten, gilt der Antrag als genehmigt. Das gilt auch für die Erstattung von Kosten einer protonentherapie. (Rn. 33) (redaktioneller Leitsatz)
- Die Krankenversicherung kann sich nicht darauf berufen, dass die Leistung außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, weil sie selbst Versorgungsverträge mit Universitäten zur ambulanten Protonentherapie abgeschlossen hat. (Rn. 33) (redaktioneller Leitsatz)
- Eine Einschränkung des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V auf Fallgestaltungen, in denen die Genehmigungsfiktion sich nicht auf Leistungen erstreckt, die vor Ablauf der dreiwöchigen Frist in Anspruch genommen werden, kann weder dem Wortlaut der Norm noch ihrer systematischen Stellung als Kostenerstattungsvorschrift entnommen werden. (Rn. 34) (redaktioneller Leitsatz)
- Bei einem erheblichen Volumenwachstum eines Tumors liegt eine notstandsähnliche Situation vor, die ein weiteres Zuwarten oder eine gesonderte medizinische Überprüfung unzumutbar macht. (Rn. 37 – 41) (redaktioneller Leitsatz)
Quelle: Bayern.Recht
