Prüfung der Hauptdiagnose (als Kodierprüfung) durch MDK, ohne Rechnungsminderung beim Krankenhaus, löse keine Aufwandspauschale aus

S 1 KR 3133/17 | Sozialgericht Reutlingen , Urteil vom 13.02.2019  

Zur Überzeugung der Kammer steht fest, dass die Krankenkasse Zweifel an der zutreffenden Kodierung der Hauptdiagnose hatte. Entgegen der Auffassung des Krankenhauses steht weiter zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Krankenkasse auf der dritten Stufe im Sinne der Rechtsprechung des BSG aufgrund ihrer Zweifel eine sachlich-rechnerische Überprüfung der vorliegenden Rechnung, mit der die stationäre Krankenhausbehandlung abgerechnet wurde, eingeleitet hat. Dies belegen sowohl die in ihrem Schreiben geäußerten Zweifel an der zutreffenden Kodierung der Hauptdiagnose als auch die Anforderung von Unterlagen (Entlassungsbericht, Pflegebericht, Aufnahmebefund, Kurvenplan/Fieberkurve) durch den MDK ebenfalls, um den Prüfauftrag erfüllen zu können.

Der Krankenhaus weist zwar zutreffend darauf hin, dass aus Sicht des objektiven Empfängerhorizonts zu beurteilen ist, ob die Krankenkasse den MDK mit einer Auffälligkeitsprüfung oder mit einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit beauftragt hat. […] Soweit das Krankenhaus weiter ausführt, für eine Auffälligkeitsprüfung spreche zudem, dass die Krankenkasse die Vorlage des MDK-Gutachtens ablehne, vermag die Kammer auch diese Ausführungen nicht nachzuvollziehen. Wird von der Krankenkasse ein die Abrechnung bestätigendes MDK-Gutachten nicht vorgelegt, kann dies zwar durchaus ein Anhaltspunkt für die Bestätigung von Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sein. Dies kann jedoch durchaus auch Anhaltspunkt dafür sein, dass die erfolgte Krankenhausabrechnung in sachlich-rechnerischer Hinsicht nicht zu beanstanden ist.

Für die Kammer steht somit fest, dass hier auf Veranlassung der Krankenkasse eine sachlich-rechnerische Überprüfung der Krankenhausabrechnung durch den MDK erfolgt ist, die letztendlich zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Trotz des durch Übersendung der angeforderten Unterlagen beim Krankenhaus entstandenen Aufwandes scheidet damit nach der dargestellten Rechtsprechung des BSG, der sich die erkennende Kammer anschließt, ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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