Organisatorische OP-Verschiebung rechtfertige keine Kürzung der Verweildauer bei gleicher DRG
S 27 KR 2756/23 KH | Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 24.03.2025
Eine Verlängerung der stationären Verweildauer, die ausschließlich auf krankenhausinternen, organisatorischen Gründen beruht (hier: Verschiebung einer Operation wegen eines anderen Notfalls), ist medizinisch nicht erforderlich und kann die Vergütungshöhe nicht zu Lasten der Krankenkasse erhöhen. Führt die rechnerische Kürzung der Verweildauer um die nicht medizinisch notwendigen Tage jedoch nicht zu einer Änderung des OPS-Kodes für die Komplexbehandlung (hier: 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) und damit nicht zu einer niedrigeren DRG-Fallpauschale, ist die Verlängerung nicht erlösrelevant. Die Aufrechnung einer Krankenkasse mit einem Erstattungsanspruch ist nach § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V auch nach Inkrafttreten des gesetzlichen Aufrechnungsverbots zulässig, wenn das Krankenhaus der Forderung der Krankenkasse nach Abschluss des Prüfverfahrens nicht fristgerecht widerspricht („nicht bestritten“). Ein bloßes Schweigen genüge hierfür. Eine formal zulässige Aufrechnung ist materiell unbegründet, wenn kein Erstattungsanspruch besteht – etwa weil die Kodierung trotz formaler Abweichung keinen Einfluss auf die Vergütungshöhe hat.
Das Sozialgericht Düsseldorf hatte sich mit der Frage zu befassen, ob eine durch organisatorische Gründe verursachte Verlängerung der stationären Verweildauer eine Minderung der Krankenhausvergütung rechtfertigen kann, wenn sich durch die rechnerische Kürzung weder die OPS-Kodierung noch die resultierende DRG ändert. Im Mittelpunkt stand ein Fall, in dem ein Patient wegen einer Sehstörung stationär aufgenommen und im Verlauf neurologisch behandelt wurde. Die ursprünglich für den 3. Mai 2021 geplante Operation ((u. a. Eversionsendarteriektomie der Arteria carotis interna, Thrombendarteriektomie des Bulbus) wurde aufgrund eines anderen, dringenden Notfalls auf den 4. Mai 2021 verschoben. Der Patient blieb dadurch einen Tag länger im Krankenhaus, als es aus rein medizinischer Sicht erforderlich gewesen wäre.
Das Krankenhaus kodierte die Behandlung mit dem OPS 8-981.33 („neurologische Komplexbehandlung > 96 Stunden“), woraus sich die DRG B39B ergab. Im Rahmen einer MD-Prüfung wurde beanstandet, dass die Behandlungsdauer rechnerisch um einen Tag zu lang angesetzt sei, da die Verschiebung der Operation ausschließlich organisatorisch bedingt gewesen sei. Nach Auffassung des MD sei daher nur der OPS 8-981.31 („> 48 bis 72 Stunden“) korrekt, was zu einer niedrigeren DRG B39C geführt hätte. Die Krankenkasse folgte der Einschätzung des MD, forderte die Differenz in Höhe von 2.220,25 Euro zurück und rechnete diesen Betrag mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses aus einem anderen Behandlungsfall auf.
Das Krankenhaus erhob Klage und argumentierte, dass das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 SGB V gelte und dass die stationäre Verweildauer medizinisch erforderlich gewesen sei. Die Beklagte entgegnete, die Forderung sei unbestritten geblieben, da die Klägerin nicht innerhalb der Frist nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2022 (PrüfvV 2022) widersprochen habe, sodass eine Aufrechnung nach § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V zulässig sei.
Das Gericht gab der Klage statt, jedoch mit einer differenzierten Begründung. Zunächst bestätigte das Sozialgericht, dass die Aufrechnung formell zulässig gewesen sei. Nach der neuen Rechtslage könne eine Krankenkasse mit unbestrittenen Forderungen weiterhin aufrechnen. Da das Krankenhaus auf die Mitteilung der Kürzung nicht innerhalb der vorgesehenen sechswöchigen Frist reagiert hatte, galt die Forderung als unbestritten. Ein bloßes Schweigen könne in diesem Zusammenhang als Nichtbestreiten gewertet werden.
Materiell-rechtlich war die Aufrechnung jedoch unbegründet. Nach Auffassung der Kammer bestand kein Erstattungsanspruch der Krankenkasse, da die vom MD empfohlene Kürzung der Verweildauer zwar theoretisch möglich gewesen wäre, aber keine erlösrelevante Auswirkung auf die Abrechnung hatte. Das Gericht folgte insoweit dem medizinischen Sachverständigen, der bestätigte, dass die Verschiebung der Operation um einen Tag organisatorisch bedingt und nicht medizinisch erforderlich war. Zwar könne eine solche Verzögerung, die ausschließlich in der Sphäre des Krankenhauses liegt, grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenkasse gehen, jedoch dürfe sie sich nur dann auf die Vergütung auswirken, wenn durch die Korrektur der Verweildauer eine niedrigere Abrechnungsgrundlage entsteht.
Im vorliegenden Fall führte die rechnerische Verkürzung der Behandlungsdauer um einen Tag von über 96 Stunden auf 91 Stunden dazu, dass anstelle des ursprünglich kodierten OPS 8-981.33 nunmehr der OPS 8-981.32 („neurologische Komplexbehandlung > 72 bis 96 Stunden“) anzuwenden gewesen wäre. Beide Kodes führen jedoch zur identischen DRG B39B. Damit blieb die erlösrelevante Bewertung des Falls unverändert. Der vermeintliche Kodierfehler hatte somit keinen Einfluss auf die Höhe der Vergütung.
Das Gericht stellte abschließend klar, dass eine Korrektur der Verweildauer nur dann zu einer Rückforderung berechtigen könne, wenn sie tatsächlich zu einer niedrigeren abrechenbaren DRG führe oder eine Fehlkodierung mit finanzieller Auswirkung vorliege. Da dies nicht der Fall war, bestand kein Erstattungsanspruch.
Folglich war die von der Krankenkasse erklärte Aufrechnung materiell unbegründet. Der ursprüngliche Vergütungsanspruch des Krankenhauses blieb bestehen. Die Beklagte wurde daher verurteilt, den aufgerechneten Betrag in Höhe von 2.220,25 Euro nebst Zinsen an das Krankenhaus zu zahlen. Das Urteil verdeutlicht, dass organisatorische Verzögerungen zwar grundsätzlich nicht zu Lasten der Kostenträger gehen dürfen, sie jedoch bei unveränderter DRG keine finanzielle Auswirkung haben und damit keine Rückforderung rechtfertigen.
