Ohne Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind Einwendungen gegen die stationäre Behandlungsnotwendigkeit (hier: Schlauchmagen-OP bei Adipositas) ausgeschlossen
L 11 KR 2846/19 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021
Die Beteiligten streiten im Zusammenhang mit der Vergütung einer stationären krankenhausbehandlung über die Berechtigung der Beklagten, die bereits gegenüber dem Versicherten die beabsichtigte Schlauchmagen-operation bei adipositas-Erkrankung nach Einholung von gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) mangels Leistungsanspruchs abgelehnt hatte, gegenüber der Klägerin die Vergütung der gleichwohl erfolgten stationären Behandlung und Operation ohne Einholung eines MDK-Gutachtens zu verweigern.
Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Rechtsstreit von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die krankenkasse ihre Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die Krankenkasse die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 SGB V in der bis 11.05.2019 geltenden Fassung (aF) beachtet. Nur im Rahmen einer (fristgerecht eingeleiteten) Abrechnungsprüfung trägt der Krankenhausträger die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung. Führt die Krankenkasse keine Abrechnungsprüfung durch oder leitet sie eine solche Prüfung erst nach Ablauf der in § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V in der vom 01.01.2016 bis 11.05.2019 geltenden Fassung (bzw jetzt: § 275c Abs 1 Satz 1 SGB V) geregelten Frist ein, kann sie die Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung nicht mehr bestreiten.
