Ohne Einleitung eines MD-Verfahrens, kann sich eine Krankenkasse nicht auf den Wegfall der Zahlungsverpflichtung berufen (hier: Vorwurf der Falschkodierung bei neurologischen Lstg. 8-559.- (Fachübergreifende und andere Frührehabilitation)

S 54 KR 103/21 | Sozialgericht Braunschweig, Urteil vom 16.02.2022

Die Beklagte ist ihrer Verpflichtung zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes bis heute nicht nachgekommen. Sie ist deshalb mit allem medizinischen Vorbringen gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung präkludiert. Das ergibt sich aus der aktuellen des Bundessozialgerichts. Wenn jegliches Vorbringen des Krankenhauses auf der Grundlage von Patientenunterlagen, die dem nicht rechtzeitig auf Aufforderung vorgelegt wurden präkludiert ist muss das aus Gründen der prozessualen Waffengleichheit auch für die Krankenkassen gelten, wenn sie den MDK gar nicht erst beauftragt haben. Die Krankenkasse kann dann gegen die Richtigkeit der Krankenhausrechnung nur nichtmedizinische Gründe (z. B. Rechenfehler, offenkundige Zahlendreher, falsche Patientendaten und reine Rechtsfragen) vorbringen.

Das Argument, OPS .- (Fachübergreifende und andere ) könne vom der Klägerin nicht abgerechnet werden, da es sich um eine neurologische Patientin handele, ist kein rein rechtliches Argument. Ob es sich um eine neurologische Behandlung gehandelt hat oder nicht kann zwar an der Hauptdiagnose erkannt werden. Das gilt aber nur, wenn diese medizinisch anhand der bestätigt wird. Zwar besitzt die Klägerin keinen für die Erbringung von neurologischen Leistungen. Ohne medizinische Expertise nach Prüfung der Patientenakte lässt sich aber auch nicht feststellen, ob die mit OPS 8-559.- kodierte fachübergreifende und andere Frührehabilitation eine neurologische Leistung war, die dem Versorgungsvertrag unterfällt. Möglicherweise ist auch falsch kodiert worden und es hätte OPS 8-552.- (Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) abgerechnet werden müssen. Auch das lässt sich aber nur medizinisch überprüfen. Das Gleiche gilt für die Frage, ob es sich um eine Notfallbehandlung gehandelt hat. Die Verschlüsselung im Datensatz nach § 301 SGB V gibt dazu nur erste Hinweise. Es liegt auf der Hand, dass bei der Eingabe des Aufnahmegrundes (01 für Normalfall und 07 für Notfall) Tippfehler auftreten können.

Die beklagte Krankenkasse kann sich nicht darauf berufen, die Klägerin rechne in einer großen Vielzahl unberechtigterweise neurologische Leistungen ohne Versorgungsauftrag ab. Selbst wenn das so sein sollte entbindet es die Krankenkasse nicht von der Verpflichtung, den MDK zu beauftragen. Zwar ist die Anzahl der Prüfaufträge durch die in § 275c SGB V festgelegten Prüfquoten begrenzt. Die Vorschrift gilt aber erst seit 01.01.2020 und ist von den Beteiligten auch zu beachten, wenn sie sie für falsch halten.

Da keine MDK-Begutachtung stattgefunden hat kann sich die Beklagte nicht auf den Wegfall der Zahlungsverpflichtung berufen. […]

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