Ohne Einleitung einer MD-Prüfung lasse sich nicht feststellen, ob die erforderlichen Mindestvoraussetzungen des OPS 8-980.20 während der Behandlungszeit (und nur darauf kommt es -2017- an) erfüllt waren

S 54 KR 514/21 | Sozialgericht Braunschweig, Urteil vom 14.02.2022

Die beklagte Krankenkasse kann sich nicht darauf berufen, die Klägerin rechne in einer großen Vielzahl unberechtigterweise Komplexbehandlungen ohne Erfüllung der Strukturvoraussetzungen ab. Allgemeine Strukturvoraussetzungen kennen die Abrechnungsbestimmungen 2017 noch nicht, nur Mindestvoraussetzungen für die Zeit der jeweiligen Krankenhausbehandlung. Selbst wenn das so sein sollte, dass die Mindestvoraussetzungen in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen nicht vorlagen, entbindet es die Krankenkasse nicht von der Verpflichtung, den mit der Prüfung des konkreten Falles aus dem Jahr 2017 zu beauftragen. Zwar ist die Anzahl der Prüfaufträge durch die in § 275c SGB V festgelegten Prüfquoten begrenzt. Die Vorschrift gilt aber erst seit 01.01.2020 und ist von den Beteiligten auch zu beachten, wenn sie sie für falsch halten.

Da keine MDK-Begutachtung stattgefunden hat kann sich die Beklagte nicht auf den Wegfall der Zahlungsverpflichtung berufen. […]

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