Medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung bei fehlender Pflegeeinrichtung

S 18 KR 143/21 | Sozialgericht Wiesbaden, Urteil vom 18.07.2024

Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung ist weiterhin medizinisch erforderlich, wenn die Entlassung nur bei nahtloser Pflege durch qualifiziertes Personal in einer Sonderpflegeeinrichtung möglich ist und keine geeignete Pflegeeinrichtung zur Verfügung steht.

Im vorliegenden Fall bestand während des Behandlungszeitraums ein medizinisches Erfordernis für die vollstationäre Krankenhausbehandlung, da die Entlassung des Patienten aufgrund eines absaugpflichtigen Tracheostomas nur mit einer nahtlosen Betreuung durch qualifiziertes Pflegepersonal möglich war. Der Medizinische Dienst (MD) stellte diese Notwendigkeit nicht infrage. Die Krankenkasse konnte sich nicht auf die Rechtsprechung des Großen Senats berufen, wonach keine stationäre Behandlung erforderlich sei, wenn keine geeignete ambulante Einrichtung zur Verfügung steht. In diesem Fall war die Betreuung durch eine examinierte Pflegefachkraft erforderlich, nicht durch eine medizinische Hilfskraft. Zudem konnte eine frühere Verlegung des Patienten in eine Sonderpflegeeinrichtung aufgrund fehlender Kapazitäten nicht umgesetzt werden, obwohl die Klinik sechs Einrichtungen zeitnah kontaktiert hatte.