Mamillenpigmentierung: Kein Anspruch auf Kostenerstattung für ambulante Tätowierung nach Brustrekonstruktion mangels G-BA-Empfehlung

L 5 KR 193/22 | Landessozialgericht München, Urteil vom 24.04.2025

Eine ambulant durchgeführte Mamillenpigmentierung (medizinische Tätowierung der Brustwarze) nach einer Brustrekonstruktion ist eine neue Behandlungsmethode, für die eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erforderlich ist, um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu sein. Fehlt eine solche G-BA-Empfehlung, besteht kein Sachleistungsanspruch. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V scheitert daher, da die Krankenkasse die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt hat.

Ein Systemversagen liegt nicht vor, nur weil die Methode stationär unter einem OPS-Kode abrechenbar wäre, ambulant aber nicht. Die Existenz einer stationären Behandlungsalternative schließt nicht automatisch die Pflicht zur Kostenübernahme für eine nicht zugelassene ambulante Methode ein.

Die farbliche Angleichung der Brustwarze stellt nach einer erfolgten operativen Rekonstruktion keine medizinisch notwendige Behandlung einer Krankheit oder einer Entstellung im Sinne des SGB V dar. Eine abweichende Farbgebung erreicht nicht die Erheblichkeitsschwelle einer Entstellung, die soziale Teilhabe gefährdet.