Liegt eine begründete vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlungen vor, kommt auch beim Vorliegen eines Notfalls eine vorstationäre Krankenhausbehandlung in Betracht
L 16 KR 41/22 | Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20.11.2024
Eine vorstationäre Krankenhausbehandlung gemäß § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V setze voraus, dass die durchgeführten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zur Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung dienen und nicht ausschließlich im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung hätten erfolgen können.
Das Krankenhaus forderte die Vergütung für eine vorstationäre Behandlung gegenüber der Krankenkasse. Der Patient habe sich nach einer Einweisung durch eine Vertragsärztin mit dem Verdacht auf schwere neurologische Symptome im Krankenhaus vorgestellt. Im Krankenhaus wurden eine Computertomografie (CT), Labordiagnostik und ein neurologisches Konsil durchgeführt. Die Beschwerden des Patienten wurden letztlich als infektbedingt diagnostiziert, und er wurde in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Die Krankenkasse leistete zunächst die Zahlung, verrechnete den Betrag jedoch später mit Verweis auf das MD-Gutachten. Der MD habe festgestellt, dass es sich um eine ambulante Notfallbehandlung und nicht um eine vorstationäre Behandlung handelte.
Aus Sicht des Sozialgerichts habe eine stationäre Aufnahme des Patienten nicht stattgefunden und die erbrachten Leistungen seien der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen. Ein Anspruch auf Vergütung als vorstationäre Behandlung sei daher ausgeschlossen.
Das Landessozialgericht hob das Urteil des Sozialgerichts auf und gab dem klagenden Krankenhaus Recht. Die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen, insbesondere das CT und das neurologische Konsil, dienten der Abklärung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit und konnten nicht im Rahmen einer rein ambulanten Notfallbehandlung erfolgen. Nach § 115a Abs. 1 Satz 1 SGB V bestehe damit ein Vergütungsanspruch.
Der Senat teile auch nicht die Auffassung der Krankenkasse, dass die durchgeführten differenzialdiagnostischen Maßnahmen als Aufnahmeuntersuchung im Rahmen der vorstationären Behandlung nach § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V zu werten seien.
