Abrechnung von Schwerbrandverletzten im Krankenhaus: Zulässigkeit tagesbezogener Entgelte statt DRG
L 8 KR 191/24 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 30.10.2025
Die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung auf Basis eines krankenhausindividuellen, tagesbezogenen Entgelts anstelle einer DRG-Fallpauschale ist zulässig, wenn die Voraussetzungen einer wirksamen, vor Ort geschlossenen Vereinbarung nach § 6 Abs. 1 KHEntgG erfüllt sind. Definiert eine solche Vereinbarung für eine „besondere Einrichtung“ (hier: ein Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder) die Abrechnungsvoraussetzungen ausschließlich anhand von patienten- und verletzungsbezogenen Kriterien (hier: Indikationen wie Verbrennung 3. Grades an der Hand), so sind diese Kriterien für die Abrechnung maßgeblich. Die Krankenkasse kann die Abrechnung des tagesbezogenen Entgelts nicht mit der Begründung verweigern, der Patient sei nicht in den speziell ausgestatteten Räumlichkeiten der besonderen Einrichtung (z.B. Schleusenzimmer, Verbrennungsbett) behandelt worden, wenn die Vereinbarung eine solche räumliche Nutzung nicht als Voraussetzung nennt.
Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder mit einem individuellen Tagessatz von 1.920,95 Euro pro Tag in Rechnung. Für den konkreten Fall eines zweijährigen Kindes mit einer drittgradigen Verbrennung an der Hand im Februar/März 2017 belief sich der Gesamtbetrag auf 35.677,12 Euro, den die Krankenkasse zunächst fristgerecht zahlte.
Nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MDK) zog die Krankenkasse jedoch 24.222,95 Euro von anderen Krankenhauskosten ab, da sie die Abrechnung nicht als Schwerbrandverletzten-Behandlung ansah. Sie argumentierte, das Kind sei auf der regulären kinderchirurgischen Station behandelt worden, habe keine intensivmedizinische Versorgung benötigt und es seien keine speziellen Ressourcen des Brandverletztenzentrums wie Schleusenzimmer oder Verbrennungsbett genutzt worden. Die Krankenkasse orientierte sich bei der Rückforderung an der DRG-Fallpauschale Y02C („Andere Verbrennung mit Hauttransplantation oder anderen Eingriffen […]“).
Das Krankenhaus wies dies zurück und berief sich auf eine seit 2010 bestehende, ungekündigte Vereinbarung mit den Krankenkassen, die die Abrechnung nach patienten- und verletzungsbezogenen Kriterien ausdrücklich erlaubt. Zudem ist das Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder als besondere Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 1 KHEntgG eingestuft, wodurch eine Abrechnung mit dem individuellen Tagessatz gerechtfertigt sei.
Das Sozialgericht gab der Klage des Krankenhauses statt und stützte sich auf ein Sachverständigengutachten, welches bestätigte, dass die medizinischen Kriterien der Vereinbarung erfüllt waren. Das Hessische Landessozgericht (LSG) bestätigte diese Entscheidung und stellte klar, dass die Abrechnung auf der lokalen, vor Ort geschlossenen Vereinbarung beruht. Nach § 17b KHG i.V.m. § 6 KHEntgG dürfen besondere Einrichtungen krankenhausindividuelle Entgelte vereinbaren, wenn die DRG-Fallpauschalen die tatsächlichen Kosten der Einrichtung nicht sachgerecht abbilden. Dabei betonte das Gericht, dass das Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder eindeutig als solche besondere Einrichtung gilt, da es über spezialisiertes Personal, besondere Räumlichkeiten und spezielle Sachmittel verfügt – auch wenn diese Ressourcen aus wirtschaftlichen Gründen nicht exklusiv genutzt werden müssen.
Das Hessische LSG machte deutlich, dass die maßgeblichen Kriterien der Vereinbarung erfüllt waren, da das Kind die definierte medizinische Indikation einer drittgradigen Verbrennung an der Hand erfüllte. Die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Abrechnung nur gerechtfertigt sei, wenn die speziellen Ressourcen des Zentrums tatsächlich genutzt würden, wies das Gericht zurück. Es stellte heraus, dass die Auslegung von Vergütungsregelungen streng nach dem Wortlaut der Vereinbarung erfolgt und dass Gerichte keine ungeschriebenen Abrechnungsvoraussetzungen schaffen dürfen. Eine solche richterliche Ergänzung wäre unzulässig. Die Vertragsparteien hatten bewusst die Abrechnung allein an medizinische Kriterien geknüpft, in der Annahme, dass bei Vorliegen der Indikation die Ressourcen des Zentrums typischerweise erforderlich sind und genutzt werden.
