Keine vorstationäre Pauschale i.S d. Landesvertrages (Erstuntersuchung) bei eigenmächtigem Verlassen des Krankenhauses
B 1 KR 12/23 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 25.06.2024
Ein Krankenhaus kann keine vorstationäre Pauschale abrechnen, wenn ein Patient nach der Aufnahmeuntersuchung das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat verlässt. In einem konkreten Fall rechnete das Krankenhaus den Aufenthalt eines Versicherten als vorstationäre Behandlung ab. Der Kostenträger verweigerte jedoch die Zahlung, da keine vertragsärztliche Verordnung für eine Krankenhausbehandlung vorlag. Das Krankenhaus argumentierte, dass der Landesvertrag in Hamburg eine solche Abrechnung auch ohne Einweisung zulasse, wenn der Patient die notwendige stationäre Behandlung ablehne.
Das Bundessozialgericht entschied jedoch, dass die gesetzliche Definition der Krankenhausbehandlungen in § 39 Abs. 1 SGB V abschließend ist und durch vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V nicht erweitert werden kann. Insbesondere verstößt eine Abrechnung nach § 4 Abs. 6 Satz 3 des Landesvertrags gegen § 7 KHEntgG, der bundesrechtlich abschließend den Katalog von Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen regelt. Es gibt somit keinen Raum für zusätzliche, vertraglich vereinbarte Entgeltregelungen auf Landesebene.
Die durchgeführte Leistung, wie in diesem Fall die Aufnahmeuntersuchung, kann nicht als vorstationäre Behandlung nach § 115a SGB V abgerechnet werden, wenn keine vertragsärztliche Verordnung vorliegt. Dies gelte selbst dann, wenn der Versicherte durch den Rettungsdienst in das Krankenhaus gebracht wurde. Der Anspruch auf Vergütung besteht auch nicht nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens, da diese nur innerhalb desselben Vergütungsverhältnisses anwendbar sind. Die Aufnahmeuntersuchung könnte höchstens als ambulante Notfallbehandlung abgerechnet werden, jedoch wäre dafür die Kassenärztliche Vereinigung zuständig, nicht die Krankenkasse.
