Keine sekundäre Fehlbelegung bei Notwendigkeit bei Nasentamponade nach Conchotomie der unteren Nasenmuschel

L 10 KR 870/23 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21.08.2024

Eine sekundäre Fehlbelegung liege nicht vor, wenn die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung, wie im Fall einer Nasentamponade nach einer Streifen-Conchotomie der unteren Nasenmuschel, nachweisbar belegt wird. Die postoperative Notwendigkeit einer Nasentamponade zur Vermeidung von anhaltenden Blutungen und der damit verbundenen Gefahr einer Aspiration rechtfertige die stationäre Behandlung aufgrund der erforderlichen technischen und personellen Ressourcen eines Krankenhauses.

Die Krankenkasse war auch mit dem Einwand einer primären Fehlbelegung präkludiert, da nach § 8 S. 3 und 4 der PrüfvV die abschließende Entscheidung innerhalb einer Frist von elf Monaten erfolgen muss. Eine verspätete Mitteilung der Krankenkasse zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung und zu den Erstattungsansprüchen führt zur Präklusion des Einwands der primären Fehlbelegung. Das Sozialgericht stütze sich auf die Rechtsprechung des BSG, dass § 8 PrüfvV eine Präklusionsvorschrift enthält und eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist nicht vorliegt.