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Keine Nachkodierung nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist des § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014

L 11 KR 3309/20 | LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.04.2022

§ 7 Abs 5 PrüfvV 2014 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen  des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV 2014 geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (dazu und zum Folgenden 18.05.2021, B 1 KR 39/20 R; BSG 18.05.2021, B 1 KA 34/20 R, SozR 4-2500 § 1 Nr. 10; vgl ferner BSG 18.05.2021, B 1 KA 37/20 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 11 bzgl § 7 Abs 5 PrüfvV 2016). Änderungen des durch den MDK geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 geregelten Änderungsmöglichkeiten sind – auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren – unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzenden) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist. Die Vorschriften des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 begründet eine materielle Präklusion. Dies bedeutet, dass die nach dem jeweiligen Regelungszusammenhang erforderlichen Handlungen zur Durchsetzung oder Abwehr eines Anspruchs ausgeschlossen sind. Dies hat bei § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer – präkludierter – Daten durchgesetzt werden kann. Das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten MDK-Prüfung geworden ist; dies auch mit Wirkung für das Gerichtsverfahren. […]

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