Keine Kürzung der Vergütung durch Verlegungsabschlag bei direkter Aufnahme nach teilstationärer Dialyse
B 1 KR 27/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 14.11.2024 – Terminbericht 39/24
Zur Berechtigung eines Verlegungsabschlags bei direkter Aufnahme aus einer teilstationären Dialyse im externen Krankenhaus zur vollstationären Notfallbehandlung
Der Versicherte der klagenden Krankenkasse war Teil eines Dialyseprogramms im S-Hospital, wo er mehrmals wöchentlich teilstationäre Dialysen erhielt. Nach einer Dialysebehandlung am 17. Dezember 2016 wurde er aufgrund einer akuten Verschlechterung seines Gesundheitszustands noch am selben Abend in das Krankenhaus der Beklagten verlegt und dort bis zum 22. Dezember 2016 vollstationär behandelt. Die Krankenkasse forderte später eine anteilige Rückerstattung der Krankenhausrechnung unter Berufung auf einen Verlegungsabschlag, da eine direkte Übernahme von der teilstationären Dialyse in die vollstationäre Notfallbehandlung erfolgt sei.
Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht gaben der Krankenkasse recht. Sie argumentierten, dass gemäß § 3 Abs. 2 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2016 ein Verlegungsabschlag anzuwenden sei. Die Regelung sei auf Fälle anwendbar, in denen eine Verlegung aus der teilstationären Behandlung (hier Dialyse) direkt in eine vollstationäre Behandlung erfolgt, sofern beide Krankenhäuser dem Fallpauschalensystem unterliegen und die Aufnahme innerhalb von 24 Stunden nach der Entlassung erfolgte.
Das Krankenhaus ging in Revision und argumentierte, dass § 3 Abs. 2 FPV und § 2 Abs. 2 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) nicht ausreichend berücksichtigt worden seien. Es beanstandete, dass die Bedingungen für einen Verlegungsabschlag hier nicht zutreffend seien und dass die Anwendung der FPV-Regelungen missverständlich sei.
Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass ein Verlegungsabschlag nicht berechtigt ist, wenn ein Patient aus einer teilstationären Dialyse in einem externen Krankenhaus direkt in die vollstationäre Notfallbehandlung eines anderen Krankenhauses aufgenommen wird.
- Der Patient wurde nicht aus dem Dialysezentrum des S-Hospitals in das Krankenhaus der Beklagten verlegt.
- Die Fallpauschalenvereinbarung sehe für teilstationäre, wiederkehrende Leistungen spezielle preisrechtliche Regelungen vor. Diese beinhalten die Fiktion einer einheitlichen und durchgängigen Behandlung innerhalb eines Quartals.
- Damit liegt keine vergütungsrechtlich relevante Verlegung vor, die einen Abschlag rechtfertigen würde.
