Keine Kostenübernahme einer ambulant durchgeführten Schweißdrüsenkürettage (5-911.3b) in einer Privatklinik

L 5 KR 2062/17 | Landessozialgericht Baden-Württemberg , Urteil vom 20.03.2019

Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur dann, wenn der Versicherte einen materiellen Anspruch auf die begehrte Leistung habe. Dies sei bei der durchgeführten Schweißdrüsenkürettage nicht der Fall. Die Operation sei, obschon auf der Rechnung „stationär“ vermerkt sei, ambulant durchgeführt worden, da der Kläger ausschließlich einen Tag in der Klinik verbracht habe. Als ambulante Operation könne die Operation, da sie nicht im Katalog ambulant durchführbarer Operationen aufgelistet sei, nicht auf Kostenlast der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden.

Die Berufung vor dem Landessozialgericht hatte ebenso keinen Erfolg.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit


Wählt ein in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V, so sind Kosten, die durch die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer entstanden sind, von der Krankenkasse nicht zu erstatten, wenn die Krankenkasse der Behandlung vor deren Beginn nicht zugestimmt hat.

Eine stationäre Krankenhausbehandlung i.S.d. § 27 SGB V liegt nur dann vor, wenn der Patient physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses eingegliedert ist, was dann anzunehmen ist, wenn er zumindest die Nacht vor oder die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt. Eine Schweißdrüsenkürettage (OPS 5-911) ist nicht im Katalog zum AOP-Vertrag (Fassung ab dem 25.01.2016) beinhaltet und kann daher nicht auf Kostenlast der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden.

Quelle: Landesrechtsprechung Baden-Württemberg

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