Keine gesonderte Vergütung für ASV-Leistungen bei Möglichkeit der vor- oder nachstationären Behandlung

• Auch wenn ein Krankenhaus zur Erbringung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V zugelassen ist, können diese Leistungen als vor- oder nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V erbracht werden, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen.
• Sind die Voraussetzungen für eine vor- oder nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V erfüllt und die obere Grenzverweildauer (OGVD) der für die stationäre Behandlung abgerechneten DRG-Fallpauschale ist nicht ausgeschöpft, so sind die vor- und nachstationären Behandlungen mit der Fallpauschale abgegolten und können nicht gesondert als ASV-Leistungen nach § 116b SGB V abgerechnet werden.
• Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) gilt auch für Leistungen der ASV nach § 116b SGB V. Das Krankenhaus hat die wirtschaftlichste Versorgungsform zu wählen.

Die Klägerin, ein zugelassenes Krankenhaus, stritt mit der beklagten Krankenkasse über die Vergütung ambulanter spezialfachärztlicher Versorgungsleistungen (ASV) nach § 116b SGB V im Zusammenhang mit einer Stammzelltherapie. Der Versicherte der Beklagten wurde im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt und erhielt eine Stammzelltransplantation. Die Klinik rechnete die stationäre Behandlung über eine DRG-Fallpauschale ab.

Anschließend wurde der Versicherte ambulant im Krankenhaus der Klägerin im Rahmen der ASV nach § 116b SGB V nachbehandelt. Das Krankenhaus rechnete die ambulanten Leistungen gesondert ab. Die Krankenkasse war der Ansicht, dass diese ambulanten Leistungen als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V mit der DRG-Fallpauschale abgegolten seien und verweigerte die Zahlung.

Das Landessozialgericht wies die Klage des Krankenhauses ab. Das LSG begründete seine Entscheidung damit, dass die ambulanten Leistungen des Versicherten auch als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V hätten erbracht werden können. Da die obere Grenzverweildauer der DRG-Fallpauschale nicht ausgeschöpft war, wären diese Leistungen mit der Fallpauschale abgegolten gewesen und hätten nicht gesondert als ASV-Leistungen nach § 116b SGB V abgerechnet werden dürfen.

Das LSG betonte, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) auch für Leistungen der ASV nach § 116b SGB V gilt. Das Krankenhaus hat die wirtschaftlichste Versorgungsform zu wählen. Im vorliegenden Fall wäre die nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V die wirtschaftlichere Alternative gewesen.

Das LSG stellte weiter klar, dass, auch wenn ein Krankenhaus zur Erbringung von ASV-Leistungen nach § 116b SGB V zugelassen ist, dies nicht bedeutet, dass diese Leistungen nicht auch als vor- oder nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V erbracht werden können, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen. Sind die Voraussetzungen für eine vor- oder nachstationäre Behandlung erfüllt und die OGVD der DRG-Fallpauschale ist nicht ausgeschöpft, so sind die vor- und nachstationären Behandlungen mit der Fallpauschale abgegolten und können nicht gesondert als ASV-Leistungen abgerechnet werden.