In Fragen der Abrechnung kann man der Kassenärztlichen Vereinigung nicht trauen

S 38 KA 125/20 ER | Sozialgericht München, Beschluss vom 05.06.2020 – Kommentar Rechtsanwalt Philip Christmann

Welche Leistung kann der arzt wie oft im Quartal abrechen? Wann hat er Leistungen „zu oft“ abgerechnet? Darf er sich darauf verlassen, dass eine seit Jahren offiziell nicht beanstandete Abrechnungspraxis auch in Zukunft erlaubt ist? Wer diese Fragen an die kassenärztliche vereinigung oder deren Beratungsstellen richtet, kann sich leider auf die Antworten nicht verlassen. […]

Quelle: Fachanwalt für Medizinrecht Philip Christmann

Siehe auch:

Vertrags(zahn) arztangelegenheiten
Leitsätze:

1. I. Wenn sich das Leistungsangebot und Leistungsumfang eines zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Arztes deutlich von dem anderer zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigter Ärzte unterscheiden, erscheint es unbillig, bei Plausibilitätsprüfungen auf das Quartalsprofil der ermächtigten Ärzte von 156 Stunden abzustellen.
2. Aus dem Umstand, dass die Kassenärztliche Vereinigung über einen längeren Zeitraum die abrechnung bestimmter Leistungen nicht beanstandet hat, erwächst kein recht und kein Vertrauensschutz, auch in Zukunft entsprechend abrechnen zu dürfen (BSG, Urteil vom 02.03.1996, Az 6 RKa 34/95; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.03.2016, AZ L 5 KA 169/14). Dies gilt erst Recht, wenn die Abrechnung eines Praxisvorgängers über längere Zeit unbeanstandet blieb.
3. Es entsteht auch kein Vertrauensschutz dadurch, dass die Kassenärztliche Vereinigung im Zusammenhang mit der Zulassung/ermächtigung um die Kalkulationsgrundlage wusste.
4. Das im Rahmen des Anordnungsgrundes bestehende öffentliche Interesse, dass Honorar, welches zu Unrecht an Leistungserbringer ausgezahlt wurde, zurückgefordert wird und dann wieder zur Honorarverteilung zur Verfügung steht, kann durch andere öffentliche Belange (z. B. besonderes Versorgungsangebot) „neutralisiert“ werden.
5. Das Angebot einer Stundung/Ratenzahlung, von dem der antragstellende Arzt keinen Gebrauch macht, führt nicht dazu, dass die Unbilligkeit der Rückforderung entfällt. Dies gilt insbesondere dann, wenn wegen einem Naturereignis oder einer weltweiten Gesundheitskrise (hier: Corona-Pandemie) damit zu rechnen ist, dass eine Rückzahlung bedingt dadurch über einen längeren Zeitraum nicht möglich ist.

Quelle: Bayern.Recht