In Fällen, die regelhaft ambulant behandelt werden können (AOP), sind zusätzliche Angaben zu Begleiterkrankungen oder sonstigen Gründen zu nennen, die Anlass für eine stationäre Behandlung als Ausnahmefall geben

L 5 KR 795/18 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 08.09.2020

Das Krankenhaus hat im Behandlungsfall der Versicherten derartige Angaben zu Umständen, die hier – ausnahmsweise – stationäre Behandlung bedingt hätten und die gemäß § 301 SGB V der Beklagten zu übermitteln gewesen wären, nicht gemacht. Schon deshalb ist ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses aus dem Behandlungsfall der Versicherten zu verneinen. (hier: OPS 5-385.70 („Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna), die von Kategorie 1 Abschnitt 2 der Anlage 1 des hier maßgeblichen auf der Basis von § 115b SGB V geschlossenen Vertrages – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) vom 01.06.2012 erfasst und die damit in der Regel nicht sowohl als auch (dann Kategorie 2), sondern (abgesehen von nicht einschlägigen Ausnahmefällen) unstreitig ausschließlich ambulant zu erbringen sind.)