Hochpreisige Arzneimittel im PEPP-System vollständig abgegolten
B 1 KR 37/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.01.2026 – Terminbericht Nummer 3/2026
Die Versorgung von Patienten mit hochpreisigen Arzneimitteln unterfällt auch im psychiatrischen Krankenhaus der Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Arzneimittel, die zur Behandlung von Begleiterkrankungen während einer stationären psychiatrischen Behandlung erforderlich sind, stellen allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung dar. Allgemeine Krankenhausleistungen sind mit den pauschalierten Entgelten des PEPP-Systems sowie den abschließend geregelten Entgelten nach § 7 BPflV vollständig abgegolten. Ein Missverhältnis zwischen den tatsächlichen Arzneimittelkosten und der Höhe der pauschalierten Vergütung begründet keinen eigenständigen Zahlungsanspruch des Krankenhauses. Eine analoge Anwendung somatischer Zusatzentgeltregelungen auf psychiatrische Krankenhäuser ist ausgeschlossen.
Das Bundessozialgericht hatte über die Frage zu entscheiden, ob ein psychiatrisches Krankenhaus die Kosten eines extrem hochpreisigen Arzneimittels zusätzlich zu den pauschalierten Entgelten des PEPP-Systems von der Krankenkasse erstattet verlangen kann. Anlass des Rechtsstreits war die stationäre Behandlung eines an einer paranoid-halluzinatorischen Psychose erkrankten Versicherten, der zugleich an einer schweren Blutgerinnungsstörung in Form eines Faktor-VIII-Mangels litt.
Während zweier vollstationärer Aufenthalte in den Jahren 2017 und 2018 wurde der Versicherte mit dem Blutgerinnungsfaktorpräparat Kovaltry versorgt. Allein für dieses Medikament entstanden dem Krankenhaus Kosten in Höhe von rund 368.000 Euro. Die Krankenkasse vergütete die Behandlungsfälle vollständig nach dem pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik, lehnte jedoch eine zusätzliche Erstattung der Arzneimittelkosten ab.
Das Bundessozialgericht bestätigte die Entscheidungen der Vorinstanzen und wies die Revision des Krankenhauses zurück. Nach Auffassung des Senats hatte die Krankenkasse ihre Vergütungspflicht vollständig erfüllt. Die Versorgung des Versicherten mit Blutgerinnungsfaktoren sei integraler Bestandteil der stationären Krankenhausbehandlung gewesen und unterfalle der gesetzlichen Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses.
Das Gericht stellte klar, dass diese Gesamtverantwortung unabhängig davon bestehe, ob es sich um die Hauptdiagnose oder um eine behandlungsbegleitende schwere Grunderkrankung handele. Auch in einem psychiatrischen Krankenhaus gehörten die erforderlichen Arzneimittel zur Behandlung somatischer Begleiterkrankungen zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Diese seien nach der Bundespflegesatzverordnung mit den pauschalierten Entgelten des PEPP-Systems sowie den dort abschließend vorgesehenen weiteren Entgelten vollständig abgegolten.
Entscheidend sei dabei nicht, ob die Kosten des Medikaments in einem angemessenen Verhältnis zur Höhe der Vergütung stünden oder ob die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Krankenhauses überschritten werde. Das Preisrecht der Krankenhausvergütung kenne insoweit keinen individuellen Kostenausgleich auf Fallebene. Ein außergewöhnlich hoher Aufwand könne die rechtliche Einordnung als allgemeine Krankenhausleistung nicht verändern.
Ein Anspruch auf ein Zusatzentgelt scheitere zudem daran, dass für psychiatrische Krankenhäuser im streitigen Zeitraum kein entsprechendes Zusatzentgelt für die Versorgung von Blutern mit Gerinnungsfaktoren vereinbart gewesen sei. Eine analoge Anwendung der im somatischen Bereich bestehenden Zusatzentgeltregelungen lehnte das Gericht ausdrücklich ab. Es fehle bereits an einer planwidrigen Regelungslücke, da der Gesetz- und Verordnungsgeber das Entgeltsystem für psychiatrische Krankenhäuser bewusst eigenständig ausgestaltet habe.
Besondere Bedeutung kommt der weiteren Klarstellung des Senats zu, dass selbst ein möglicher Verstoß gegen höherrangiges Recht durch die unterlassene Vereinbarung eines Zusatzentgelts keinen unmittelbaren Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse begründen könne. Etwaige Defizite des Vergütungssystems seien nicht auf der Ebene der Einzelfallabrechnung zu korrigieren. Denkbar seien allenfalls Ausgleichsmechanismen auf Budgetebene oder Amtshaftungsansprüche gegen die für die Normsetzung zuständigen Vertragsparteien auf Bundesebene. Über solche Ansprüche hatte das Gericht jedoch nicht zu entscheiden.
