Fristversäumnis bei Versendung von Behandlungsunterlagen an MDK führe zur materiellen Präklusion, wodurch diese im Gerichtsverfahren zur Begründung eines Vergütungsanspruchs nicht verwendet werden dürfen
L 5 KR 808/21 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.08.2021
Krankenhäuser müssen im Rahmen eines Prüfverfahrens nach § 7 Abs. 2 PrüfvV angeforderte Unterlagen fristgerecht vorlegen. Geschieht dies nicht, unterliegen die Unterlagen einer materiellen Präklusion und dürfen im Gerichtsverfahren zur Begründung eines Vergütungsanspruchs nicht herangezogen werden. Diese Präklusion gilt unabhängig davon, ob es sich um einen Vergütungs- oder Erstattungsanspruch handelt.
Die Klägerin, eine Krankenkasse, forderte von der Beklagten, Trägerin eines Krankenhauses, die Erstattung eines Teils der gezahlten Krankenhausvergütung in Höhe von 3.652,56 Euro. Grund war die Ansicht, dass der OPS 5-777.30 (Osteotomie zur Verlagerung des Mittelgesichtes: In der Le-Fort-I-Ebene in einem Stück: Ohne Distraktion) unzutreffend kodiert worden sei. Der MDK habe im Prüfverfahren die Vorlage spezifischer Unterlagen gefordert, die jedoch nicht innerhalb der Frist eingereicht wurden. Das Krankenhaus reichte die Unterlagen erst während des gerichtlichen Verfahrens ein.
Das Sozialgericht Aachen wies die Klage zunächst ab. Es führte aus, dass die fehlende Vorlage der Unterlagen die Klägerin nicht von ihrer Darlegungslast im gerichtlichen Verfahren entbinde. Zudem seien die präkludierten Unterlagen nicht zur Begründung eines Erstattungsanspruchs verwertbar.
Das Landessozialgericht änderte das erstinstanzliche Urteil zugunsten der Krankenkasse ab. Es begründete die Entscheidung wie folgt:
Die PrüfvV 2014 war auf den Behandlungsfall aus dem Jahr 2016 anwendbar. Nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 dürfen Unterlagen, die nicht fristgerecht vorgelegt wurden, nicht zur Begründung eines Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden. Die vom MDK angeforderten Unterlagen, einschließlich des Operationsberichts und des vorläufigen Entlassbriefs, wurden nicht fristgerecht vorgelegt. Dadurch unterlagen sie der Präklusion und durften im Verfahren nicht herangezogen werden. Dies schloss auch die Nutzung dieser Unterlagen durch den gerichtlich bestellten Sachverständigen aus, da sein Gutachten auf präkludierten Dokumenten basierte.
Das Krankenhaus konnte den streitigen Vergütungsanteil von 3.652,56 Euro nicht nachweisen, da es ohne die präkludierten Unterlagen keine ausreichenden Belege für die korrekte Kodierung des OPS 5-777.30 vorweisen konnte. Somit war die DRG D28Z anstelle der ursprünglich abgerechneten DRG D04Z anzuwenden.
