Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten: Vergütung einer stationären OP in Höhe ambulanter Vergütungssätze
L 10 KR 448/20 | Landessozialgericht nrw, urteil vom 19.04.2021 – Kommentar Bregenhorn-Wendland & Partner Rechtsanwälte
Seit jeher stellt sich die Frage, ob Krankenhäuser bei einem stationär durchgeführten Eingriff (zumindest) einen Anspruch auf Zahlung in Höhe ambulanter Vergütungssätze haben. Dies wird im gerichtlichen Verfahren zumeist dann relevant, wenn ein sachverständigengutachten eingeholt und hier die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung nicht bejaht wird.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen entschied kürzlich, dass Leistungserbringer einen Anspruch auf Vergütung in Höhe der Kosten haben können, die bei einer ambulanten operation angefallen wären, sofern ein Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Versorgung ausscheidet (vgl. LSG NRW, Urt. v. 19.04.2021 – L 10 KR 448/20). Gestützt hat es sich hierbei auf die bei Leistungserbringern eher ungute Gefühle hervorrufenden Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Danach ist bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten der wirtschaftlichere Behandlungsweg zu vergüten (st. Rspr. des BSG, siehe zuletzt Urteil v. 27.10.2020 – b 1 kr 9/20 r). […]
