Fehlende Zentrumsstrukturen rechtfertigen keine abstrakte Strukturprüfung
L 5 KR 209/23 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.12.2025
Ein Krankenhaus kann seinen Vergütungsanspruch nicht allein deshalb verlieren, weil es bestimmte personelle oder apparative Strukturen eines spezialisierten Zentrums nicht selbst vorhält. Bei der Prüfung des Qualitätsgebots ist keine abstrakte Strukturprüfung vorzunehmen; entscheidend ist vielmehr, ob ein konkreter Qualitätsverstoß die Behandlung des einzelnen Patienten betroffen hat. Die zutreffende DRG-Gruppierung begründet keinen Anspruch auf Vergütung medizinisch nicht erforderlicher Behandlungstage. Unabhängig von einem Strukturverstoß kann eine sekundäre Fehlbelegung vorliegen, wenn sich eine Operation ohne medizinischen Grund verzögert oder die vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit beendet ist.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17. Dezember 2025 (Az. L 5 KR 209/23) die Anforderungen an die Prüfung von Strukturqualität, medizinischer Behandlungsnotwendigkeit und Verweildauer bei der Krankenhausabrechnung präzisiert. Im Mittelpunkt stand die Behandlung einer seit 1971 querschnittgelähmten Patientin in einem Querschnittsgelähmtenzentrum in den Jahren 2013-2014. Die Krankenkasse hatte die Krankenhausvergütung unter anderem deshalb beanstandet, weil das Zentrum keinen eigenen Facharzt für Urologie mit neurourologischer Erfahrung und keinen eigenen video-urodynamischen Messplatz vorhielt. Das LSG wies einen daraus abgeleiteten Vergütungsausschluss zurück.
Nach Auffassung des Senats kann das Qualitätsgebot nach § 135a Abs. 1 SGB V grundsätzlich auch Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität einer Krankenhausbehandlung stellen. Solche Anforderungen können sich unter bestimmten Voraussetzungen auch ohne ausdrückliche Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses aus dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ergeben. Daraus folgt nach dem Urteil jedoch keine Befugnis des Kostenträgers, im Rahmen eines Vergütungsstreits abstrakt zu überprüfen, ob ein Krankenhaus sämtliche denkbaren Strukturmerkmale eines spezialisierten Zentrums erfüllt.
Maßgeblich sei vielmehr, ob die konkrete Patientin aufgrund der beanstandeten fehlenden Strukturen nicht entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse behandelt wurde. Einen solchen Zusammenhang konnte die Krankenkasse im vorliegenden Fall nicht nachweisen. Weder das Fehlen eines eigenen Urologen noch eines eigenen video-urodynamischen Messplatzes habe nachweislich zu einer Beeinträchtigung der Behandlung geführt. Zudem ließen sich die Anforderungen nicht ohne Weiteres aus den abgerechneten OPS 8-976.0 und 8-976.1 ableiten. Diese enthielten keine entsprechende Vorgabe. Auch die von der Krankenkasse herangezogene DMGP-Leitlinie und das BAR-Konzept waren nach Auffassung des Gerichts auf die konkrete Behandlungssituation einer seit Jahrzehnten bestehenden Querschnittlähmung und einer akutstationären Behandlung wegen einer infizierten Ellenbogenprothese nicht übertragbar.
Das Urteil unterscheidet zugleich klar zwischen der korrekten DRG-Gruppierung und der medizinischen Erforderlichkeit der einzelnen Behandlungstage. Die Abrechnung der DRG B61B war grundsätzlich nicht zu beanstanden. Eine korrekte DRG-Gruppierung bedeutet jedoch nicht, dass damit automatisch jeder Tag des stationären Aufenthalts vergütungsfähig ist. Für einzelne Zeiträume kann eine sekundäre Fehlbelegung vorliegen.
Dies war nach Auffassung des LSG bei insgesamt 19 Behandlungstagen der Fall. Elf Tage entfielen auf die Zeit zwischen der erfolgreichen Entisolierung der Patientin und der Reimplantation der Ellenbogenprothese. Nach Auffassung des Gerichts war die Operation ohne ausreichenden medizinischen Grund verzögert worden. Weitere acht Tage waren nach Wiederherstellung der erforderlichen Mobilität und dem Wegfall der medizinischen Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung nicht mehr erforderlich. Dagegen bestätigte das Gericht den Anspruch auf das Zusatzentgelt ZE 130.01 für hochaufwändige Pflege.
